Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Keď lekárovi nejde v prvom rade o pacienta, vždy sa mu to vypomstí

4. apríl 2018 - V posledných mesiacoch rezonuje na verejnosti problém posielania či neposielania pacientov s mozgovými aneuryzmami z Univerzitnej nemocnice Bratislava (UNB) do súkromného centra. Prednosta Neurochirurgickej kliniky LF UK a UNB Doc. MUDr. Andrej Šteňo, PhD., MPH vysvetľuje dôvody, prečo dávajú prednosť Národnému ústavu srdcových a cievnych chorôb (NÚSCH). 
Aká je momentálne situácia na vašej klinike, najmä v prípade rádiologických intervenčných výkonov po odchode rádiologického tímu z NÚSCH?

V NÚSCH momentálne pôsobí nový tím lekárov vykonávajúcich intervenčné endovaskulárne zákroky na viacerých cievach v tele. Okrem týchto lekárov zazmluvnil ústav dvoch špecialistov na riešenie mozgových aneuryziem, ktoré sa nás ako neurochirurgov dotýkajú najviac, a to vynikajúcich odborníkov doc. MUDr. Kamila Zeleňáka, PhD., FCIRSE, prednostu Rádiologickej kliniky UN Martin, a MUDr. Stanislava Okapca, primára z Fakultnej nemocnice F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici. Momentálne sa techniky endovaskulárnej liečby mozgových aneuryziem učia aj zamestnanci NÚSCH, ako aj UNB, konkrétne MUDr. Petr Vařejka, PhD., a MUDr. Vladimír Javorka, PhD., ale aj ďalší. Všetci zaškoľujúci sa lekári už majú dlhoročné skúsenosti aj s endovaskulárnou liečbou cievnych mozgových príhod, a teda sú zvyknutí robiť výkony vnútri mozgových tepien.

MUDr. Okapec a doc. MUDr. Zeleňák sú však len externí spolupracovníci.

Áno, sú externí, podľa mojich informácií z NÚSCH sú riadne zazmluvnení. 

Ako často chodievajú do Bratislavy? Podľa dohody, podľa počtu pacientov alebo podľa potreby?

Jednak prichádzajú vykonávať plánované zákroky, a to až na výnimky každý týždeň, ale, samozrejme, v prípade potreby prichádzajú aj urgentne, majú rozdelenú 24 hodín 7 dní v týždni príslužbu na telefóne. Ak nastane urgentná situácia, napríklad ak je k nám na neurochirurgickú kliniku prijatý pacient s prasknutou aneuryzmou, u ktorého neindikujeme vzhľadom na anatomické a iné aspekty neurochirurgickú liečbu, ale, naopak, indikujeme liečbu endovaskulárnu, zavoláme kontaktnú osobu, čo je v prípade NÚSCH doc. MUDr. Juraj Maďarič, PhD. Ten urgentne zabezpečí príchod odborníka, ktorý výkon zrealizuje, a to v súlade s časovým oknom stanoveným európskymi guidelinami definovanými Európskou organizáciou pre cievne mozgové príhody (European Stroke Organization – ESO). 

Ale čo v prípade akútnych prasknutých aneuryziem, keď dôjde už k zakrvácaniu, kde by mal byť zákrok spravený do 6 až 12 hodín?

Kde sa hovorí o 6 až 12 hodinách?

Čítala som to v jednom odbornom článku.

Nestačí si prečítať jeden článok. Článkov o liečbe aneuryziem je veľké množstvo. Ľudia si často laicky predstavujú, že mozgová aneuryzma po prasknutí stále krváca. To nie je pravda. Krv počas pár sekúnd vyplní okolité priestory, najčastejšie tzv. subarachnoidálne priestory, a krvácanie sa zastaví. Menšia časť pacientov tento atak neprežije a umiera v akútnom štádiu krátko po krvácaní. To, na čo narážate, je problematika prevencie tzv. rebleedingu, teda opakovaného krvácania u pacientov, ktorí prežili prvý atak krvácania, čo je veľmi zložitá problematika. V súčasnosti totiž nie je ani vo svete na tento problém zjednotený názor. Vysvetlím to na príklade. Ak dnes večer o 23.00 hodine praskne aneuryzma a pacient bude privezený napríklad do Ústrednej vojenskej nemocnice Praha, prípadne do nemocnice v Hradci Králové, čo sú špičkové fakultné nemocnice úzko spolupracujúce s Univerzitou Karlovou, tak v týchto zariadeniach sa takáto aneuryzma štandardne nerieši endovaskulárne urgentne v noci; túto problematiku máme s danými pracoviskami vykomunikovanú aj písomne. 

Kedy sa teda rieši?

Obvykle sa tam rieši na druhý deň ráno, resp. doobeda v riadnom programe, ergo tieto pracoviská nepovažujú za preukázané, že aneuryzmu, ktorá zakrvácala, je nutné v rámci prevencie rebleedingu riešiť okamžite. Viaceré odborné publikácie vrátane nových totiž nepovažujú benefit okamžitej liečby prasknutých mozgových aneuryziem za preukázaný. Áno, sú aj práce indikujúce, že okamžitá liečba aneuryziem je prínosná, ale, naopak, sú aj publikácie, ktoré uvádzajú, že za niektorých okolností môže mať okamžitá liečba intervenčnou rádiológiou dokonca negatívny efekt. Čo sa týka spomínaných európskych kritérií z roku 2013, tie uvádzajú, že aneuryzma má byť riešená tak skoro, ako je to logisticky a technicky možné, najneskôr do 72 hodín.

Takže sa to časovo stíha.

Áno, stíha, a keď je to z medicínskeho hľadiska možné, tak u nás aneuryzmy riešime do 24 hodín. Navyše je potrebné poznamenať, že okrem časového hľadiska má táto problematika mnoho ďalších aspektov. 

Prečo teda neposielate pacientov, ktorí si vyžadujú intervenčný rádiologický zákrok, do súkromného centra v Petržalke k MUDr. Vulevovi, aby boli riešení skôr a nemuseli čakať na príchod lekárov z Martina či Banskej Bystrice? V NÚSCH to v novembri a decembri údajne nemal kto robiť. 

Do konca novembra 2017 ešte v NÚSCH pokrývali služby bývalý prednosta MUDr. Vulev, PhD., MPH, FCIRSE, so svojím tímom. A od začiatku decembra už boli zazmluvnení spomínaní špecialisti primár Okapec a docent Zeleňák. Samozrejme, ich zabezpečenie je zodpovednosťou NÚSCH, ktorého čelní predstavitelia deklarovali, že od 1. decembra zabezpečili týmto spôsobom liečbu prasknutých aneuryziem. Ja nemám skúsenosť a ani vedomosť, že by v NÚSCH od decembra dosiaľ vzniklo nejaké „okno“, v ktorom by nemal kto aneuryzmy endovaskulárne ošetrovať. Naopak, spolupráca s NÚSCH od prvého decembra 2017 dosiaľ funguje tak, ako to bolo zo strany NÚSCH deklarované. 

Takže ešte raz, prečo nie do Petržalky?

Približne od konca leta 2017 sme vedeli od doktora Vuleva, ale aj z médií, že sa v Petržalke plánuje zriadenie súkromného centra poskytujúceho endovaskulárnu liečbu mozgových aneuryziem. Následne sme však počuli len rôzne šumy, že sa to pracovisko údajne riadne nespojazdnilo, že tam údajne nemajú zabezpečenú prevádzku kľúčových prístrojov atď. Takže sme dlho nevedeli, či spomínané centrum je riadne sprevádzkované, navyše jeho predstavitelia sa na nás zavčasu so žiadosťou o spoluprácu neobrátili, prvé stretnutie s nimi sa uskutočnilo až 24. januára 2018. A keďže riaditeľ NÚSCH M. Msolly zavčasu oficiálne deklaroval, a to dokonca v prítomnosti zriaďovateľa, že plne zabezpečia predchádzajúcu starostlivosť v nezmenenom rozsahu, nemali sme dôvod postupovať inak, s NÚSCH sme predsa mali dlhoročnú spoluprácu. Situácia sa čiastočne zmenila a ako som už uviedol, medzitým sme sa so zástupcami nového centra v Petržalke stretli a následne sme 30. januára 2018 boli spoločne s medicínskym riaditeľom UNB T. Hegerom, s hlavným odborníkom MZ SR pre neurochirurgiu prof. Šteňom, ako aj s primárom Javorkom priestory nového súkromného pracoviska pozrieť. Videli sme, že dané pracovisko disponuje špičkovými angiografmi, ktoré však v čase našej návštevy neboli spojazdnené a zákroky boli robené na inom prístroji, tzv. C-ramene – čo nie je prístroj, ktorý by sa všeobecne považoval za štandard pri endovaskulárnej liečbe mozgových aneuryziem. C-rameno, ktorým súkromné centrum disponuje, je síce vo svojej kategórii veľmi kvalitný prístroj – avšak aj podľa samotného výrobcu sa využíva najmä na účely ortopédie, resp. spondylochirurgie. Navyše, keď sme o vzniknutom probléme diskutovali s významnými českými odborníkmi, povedali nám, že konkrétny, v súkromnom pracovisku využívaný prístroj by bolo možné v Česku použiť len ako núdzové riešenie a že na endovaskulárnu liečbu mozgových aneuryziem sa vyžaduje štandardný angiografický prístroj. Druhým veľmi dôležitým okruhom celej problematiky je, že pri prasknutých aneuryzmách nie je dôležité len načasovanie ošetrenia, ktoré je vymedzené guidelinami, ale aj okolnosti transportu pacienta.

Konkrétne?

V odbornej literatúre z posledných rokov sú viaceré práce uvádzajúce, že pacienta môže ohroziť aj jeho transport. Sanitka môže vbehnúť do výtlku, na cestách sú retardéry, navyše vieme, aká je súčasná dopravná situácia v Bratislave, stačí, keď len trochu nasneží. Pritom spomínané súkromné centrum v Petržalke je od nás vzdialené asi 10 km a NÚSCH je podstatne bližšie. Navyše nejde len o problematiku jednosmerného transportu. Treba si tiež uvedomiť, že v danom centre zatiaľ, teda aspoň v čase, keď sme ho navštívili, nemali sprevádzkovanú neurochirurgiu. Ak by teda nastala komplikácia, ktorá by vyžadovala urgentný neurochirurgický zákrok, pre pacienta by to znamenalo prevoz 10 km späť na naše pracovisko. Na rozdiel od vzdialenosti asi 950 metrov z NÚSCH do našej nemocnice v rámci jedného „kramárenského nemocničného kopca“. Nie je totiž náhoda, že je tu Dérerova nemocnica, NÚSCH aj Detská nemocnica, všetko to bolo plánované ako nemocničný kopec, aby sa tie vzdialenosti čo najviac skrátili, čo má svoje medicínske opodstatnenie.

Spomínali ste, že prístroj, na ktorom majú lekári v súkromnom centre pracovať, by v Česku použili ako núdzové riešenie. Má NÚSCH lepší prístroj?

Túto vec sme taktiež konzultovali so špičkovým odborníkom z Česka a prístroj, ktorým disponuje NÚSCH, je štandardný angiografický prístroj, aký sa používa napr. aj na viacerých pracoviskách v Česku. Treba však povedať, že v spomínanom petržalskom centre naozaj disponujú vynikajúcim angiografom, len zatiaľ nie je sprevádzkovaný.

Podľa našich informácií nemajú povolenie od hygienikov, ktorí to vraj brzdia. 

Prepáčte, ale ja nemôžem brať do úvahy tieto dôvody, ale musím mať na zreteli v prvom rade záujem pacienta. Bohužiaľ, dokonca aj informácie o samotnom otvorení tohto centra a o fakte, že tam endovaskulárne ošetrujú aneuryzmy, sme sa dozvedeli až z médií – dovtedy to boli len vyššie spomínané „šumy“. Články v médiách, ktoré o otvorení daného súkromného centra informovali, z nášho pohľadu poškodili dobré meno našej Neurochirurgickej kliniky LF UK a UNB, ako aj celej Univerzitnej nemocnice Bratislava a Lekárskej fakulty UK, a považujeme ich za neetickú reklamu na spomínané centrum. Reagovali sme na ne aj na tlačovej konferencii pred zástupcami mnohých médií. Bohužiaľ, publikovanie obdobných článkov pokračovalo aj po nej a po stretnutí so zástupcami spomínaného centra, čo z nášho hľadiska považujeme za, mierne povedané, veľmi nešťastný spôsob komunikácie.

V médiách sa objavili príbehy pacientov, ktorých ste údajne nechali čakať, v dôsledku čoho sa im zhoršil zdravotný stav. 

Ak sa pýtate na pacientku, ktorá údajne „ochrnula“, môžem vám povedať, že sa má dobre, chodí, dokonca sama napísala ďakovný list našej klinike. Pritom jej stav bol zo začiatku naozaj mimoriadne vážny a v prvých dňoch po prasknutí aneuryzmy neumožňoval ani len zákrok intervenčnej rádiológie, lebo by ho pacientka pravdepodobne neprežila. Keď však následne u pacientky prišlo síce k miernemu, ale predsa k opätovnému zakrvácaniu, rozhodli sme sa, že ju pošleme na zákrok intervenčnej rádiológie, a to aj napriek tomu, že v tom čase sme samotný zákrok považovali za vysoko rizikový. Dovolím si povedať, že aj vďaka nášmu postupu a vďaka primárovi Okapcovi a jeho vynikajúcemu zákroku pacientka dopadla dobre a bola zachránená.

V médiách sa objavila zápisnica z UNB, v ktorej sa mal riaditeľ UNB vyjadriť, že je neprípustné, aby o takéto výkony, podotýkam, nie pacientov, ale výkony, UNB prišla. Vy tvrdíte, že vám ide len o pacienta. Nie sú teda za tým žiadne osobné či vzťahové problémy kvôli tomu, že si otvorili súkromnú kliniku, a preto im schválne neposielate pacientov?

Keď lekárovi nejde v prvom rade o pacienta, vždy sa mu to vypomstí. Skôr či neskôr. Tie mlyny melú aj v medicíne, a práve preto, že nám ide o pacienta a snažíme sa pre neho urobiť to, čo považujeme za najsprávnejšie, musíme zvládnuť aj takýto mediálny tlak, ktorý je, dovolím si povedať, obrovský a nekorektný.

Aké sú čakacie lehoty na vašej klinike? Keď sme túto otázku položili hovorkyni UNB, ani po mesiaci nám neodpovedala. Nemali by byť takéto údaje verejne dostupné?

Na Neurochirurgickej klinike LF UK a UNB za vedenie čakacích listín na plánované výkony nie je zodpovedný prednosta kliniky. Momentálne prebieha vnútorné vyšetrovanie čakacích listín a počas prebiehajúceho vyšetrovania sa nebudem k tejto téme vyjadrovať, lebo by to nebolo korektné.

Pretože to potom nahráva rôznym špekuláciám o tom, čo rozhoduje o poradí pacientov na jednotlivé zákroky.

Máte absolútne legitímne právo sa po skončení kontroly na to pýtať. 

Takže po skončení vyšetrovania sa dozvieme, kto bol a je zodpovedný za vedenie čakačiek, aj to, čo rozhoduje o poradí pacientov?

Považujem dokonca za logické, keď sa na to budete pýtať. Ako pacienta by ma to taktiež zaujímalo. Túto otázku považujem za úplne legitímnu. 

Viete povedať, kedy by sa vyšetrovanie mohlo ukončiť?

Neviem, to je otázka na hovorkyňu, resp. vedenie UNB.

Čo máte na klinike nové? 

Minulý mesiac nám vyšiel veľmi významný článok v najvýznamnejšom európskom neurochirurgickom časopise Acta Neurochirurgica o operáciách mozgu pri vedomí, ktoré na našej klinike vykonávame s modernou 3D-sonografiou. Dokázali sme, že výsledky operácií týchto nádorov na našej klinike sú porovnateľné s poprednými svetovými pracoviskami. Veľmi sa z tejto publikácie tešíme, je ocenením našej práce zo strany významného časopisu. Čo sa týka mozgových aneuryziem, pri ich klipovaní, t. j. pri neurochirurgickej liečbe sme tiež začali využívať spomínaný 3D-sonograf. Zistili sme totiž, že nám táto metodika umožňuje, a to už vám prezrádzam niečo z našej ďalšej publikačnej a prednáškovej činnosti, identifikovať polohu jednotlivých častí aneuryzmy, ako aj identifikovať celkovú anatomickú situáciu tak, že sa dostaneme k zakrvácanej aneuryzme bezpečnejšie. Táto metodika má podľa nášho názoru význam najmä pri aneuryzmách, pri ktorých v minulosti prišlo k drobnému subklinickému zakrvácaniu (o ktorom pacient ani nemusí vedieť) a ktoré sa preto môžu nachádzať v jazvovitých zrastoch – to sú veľmi nebezpečné aneuryzmy pre sťaženú mikrochirurgickú preparáciu. Práve tam má potenciál pomôcť 3D-sonografia. Napriek tomu, že intervenčná rádiológia zažíva obrovský boom, je aj v klasickej neurochirurgickej liečbe aneuryziem čo zlepšovať, čo má, samozrejme, význam u tých pacientov, u ktorých má chirurgická liečba prednosť pred endovaskulárnou.

A čo budúcnosť?

Veľmi sa tešíme, že bývalý minister Drucker prisľúbil vyhovieť našej požiadavke, aby sa aj v nemocnici na Kramároch robili intervenčné rádiologické zákroky, a tak budeme vedieť poskytnúť liečbu aneuryziem pod jednou strechou. Pevne verím, že v danej veci budeme mať aj podporu novej pani ministerky. Hlavnou podmienkou je kúpa angiografického prístroja do nemocnice na Kramároch, kde sú na takéto centrum vyhovujúce priestory (po dostavaní nemocnice na Rázsochách sa, samozrejme, prístrojová technika môže presunúť). Bude sa tak dať využiť potenciál medzinárodne akceptovanej špičkovej neurochirurgickej kliniky s 50-ročnou históriou, s dlhoročnými skúsenosťami s chirurgiou mozgových tepien, a zároveň poskytnúť zákroky intervenčnej rádiológie v jednej nemocnici. Tak sa odstráni riziko transportu pacientov s prasknutou aneuryzmou mimo budovy, čo bude jednoznačným prínosom. Navyše, ak by sa na základe možných budúcich relevantných odborných dát zmenil spôsob manažmentu prasknutých aneuryziem a riešili by sa okamžite, bude to možné ihneď realizovať aj v UNB. Práve umožnenie realizácie oboch liečebných modalít pod jednou strechou je trendom vo svete, a nie pacienta prevážať mimo budovy, v ktorej sa nachádza koncové neurochirurgické pracovisko. Bolo by dobré, aby otázka, kam pacienta prevážať, vôbec nevznikala. Aj v už spomínanom Hradci Králové, kde zatiaľ funguje podobný model ako medzi našou nemocnicou a NÚSCH a v rámci jedného obrovského areálu hradeckej nemocnice pacientov prevážajú z jednej budovy do druhej sanitkou niekoľko stoviek metrov, už veľmi intenzívne pracujú na tom, aby obe liečebné modality dostali do jednej budovy. Keďže je možné už dnes takýmto spôsobom liečiť pacientov napríklad vo fakultnej nemocnici v Banskej Bystrici, bol by som veľmi rád, keby takúto starostlivosť poskytovala aj UNB ako najväčšia nemocnica na Slovensku. Toto riešenie považujem za potrebné zrealizovať čím skôr, bude to jednoznačne v prospech pacientov. 
Sekcia: Rozhovory Autor: Katarína Lovasová
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 134