Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Bez etickej komisie nebudeme mať klinické skúšanie

28. júl 2020 - O klinickom skúšaní liekov na Slovensku, jeho výzvach a ako ovplyvnila klinické skúšanie pandémia koronavírusu, hovorí riaditeľka Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv (ŠÚKL) PharmDr. Zuzana Baťová, PhD.
Ide o porovnateľné termíny, ak hovoríme o klinickom skúšaní a klinickom výskume?

Je pravdou, že v praxi sa používa veľa rôznych termínov. ŠÚKL má na starosti schvaľovanie klinických skúšaní liekov a dohľad nad nimi. Klinické skúšanie je systematické a kontrolované testovanie lieku na pacientoch alebo zdravých dobrovoľníkoch. Dôležitá je kombinácia liek a pacient alebo zdravý dobrovoľník. Cieľom každého klinického skúšania je preukázať bezpečnosť a znášanlivosť lieku u pacienta, overiť účinnosť v skúmanej indikácii, zistiť nežiaduce účinky alebo určiť farmakodynamické a farmakokinetické parametre.

Aké úlohy má ŠÚKL v jednotlivých fázach klinického skúšania liekov?

Na rozdelenie klinického skúšania sa vieme pozrieť z viacerých uhlov, ale také učebnicové delenie je fáza I, II, III, IV, ktorá závisí od stupňa vývoja daného lieku. Predtým, ako akýkoľvek výrobca podá žiadosť o registráciu lieku, musí prebehnúť klinické skúšanie. Do predregistračnej fázy môžeme zaradiť fázu I, fázu II a fázu III. Po registrácii je to fáza IV, tzv. postautorizačné skúšanie.

V I. fáze je malý počet pacientov, začína sa overovať znášanlivosť a bezpečnosť lieku. Málokedy sa skúma indikácia, na čo daný liek bude použitý. Keďže fáza I predstavuje prvé podanie lieku človeku, alfou omegou je riešiť bezpečnosť a znášanlivosť. Vo fáze II sa začnú skúmať aj farmakokinetické a farmakodynamické parametre. Farmakokinetické znamená, čo urobí organizmus s daným liekom, a farmakodynamické, čo urobí liek s organizmom. V III. fáze sa spresňuje dávkovanie, indikácie, nežiaduce účinky a ide sa viac do hĺbky, aby bolo k dispozícii čo najviac poznatkov do registrácie.

Pred jednotlivými fázami je ešte predklinické skúšanie. Vykonáva sa na Slovensku?

ŠÚKL prvýkrát vstupuje do procesu vo fáze klinického skúšania, ale súčasťou údajov, ktoré v rámci neho posudzuje, sú aj údaje z predklinického skúšania. To sa deje buď in vitro alebo in vivo na zvieracích modeloch. Myslím si, že predklinické skúšania bežia aj na Slovensku, ale neviem povedať pracoviská, ani štatistiky, keďže ŠÚKL ich neschvaľuje a nevedieme tieto údaje. Pri predklinickom skúšaní je jediná podmienka, že to musí byť v súlade so správnou laboratórnou praxou.

Ako to vyzerá s prijatými žiadosťami? ŠÚKL eviduje žiadosti alebo skúšania s pozitívnym stanoviskom? Registrujete nejaké výkyvy, zmeny v počtoch prijatých žiadostí?

Registrujeme žiadosti a v štatistikách máme žiadosti, ktoré majú pozitívne stanovisko. To znamená tie, ktoré sa môžu začať. Trend je stabilný, stále sa hýbeme niekde okolo stovky ročne. Napríklad v roku 2015 to bolo 125 žiadostí, v roku 2017 sme klesli pod 100 a v 2019 sme mali 115.

Kto zvyčajne u nás iniciuje príchod, začiatok klinického skúšania lieku?

Určite zadávateľ. Zadávateľ je zodpovedný za výber centier, v ktorých by bolo možné klinické skúšanie uskutočniť. Dôležité je, že dané centrum musí splniť požiadavky správnej klinickej praxe, ktoré sú prísnejšie v porovnaní s poskytovaním bežnej zdravotnej starostlivosti. Takže nie každý poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je schopný zapojiť sa do klinického skúšania lieku.

Mohol by byť zadávateľom aj štát?

Zákon to nevylučuje. Žiadateľom a zadávateľom môže byť fyzická alebo právnická osoba, takže môže to byť aj štát. Sú príklady z Európy zo severských krajín, kde zadávateľom je štát. Keď štát má záujem pre udržateľnosť financií zistiť napríklad postavenie daného lieku v národných podmienkach a v danej terapeutickej praxi. Je to rarita, ale nie nemožné.

V čom sú rozdiely medzi farmaceutickým a akademickým klinickým skúšaním?

Rozdiel je v primárnom cieli, ktorý sleduje dané klinické skúšanie. Oveľa častejšie býva zadávateľom výrobca alebo farmaceutická spoločnosť, to sú komerčné štúdie. Zriedkavejšie býva zadávateľom nekomerčná inštitúcia, a to v situácii, keď nie na všetky otázky chce vedieť odpoveď farmaceutická firma. Niekedy je pre udržateľnosť systému, udržateľnosť financovania zdravotnej starostlivosti zaujímavé, keď zadá klinickú štúdiu nekomerčný subjekt.

Otázka môže byť položená tak, aby dala odpoveď na postavenie daného registrovaného lieku na Slovensku v danej terapeutickej praxi. Jasné, že farmaceutická firma by chcela, aby jej liek bol prvý. Štát však bude chce zistiť, kde je konkrétne miesto lieku, či v prvej, druhej alebo v tretej línii, pre ktorú skupinu pacientov, čo je schopný zvládnuť a tieto odpovede môžu poskytnúť nekomerční zadávatelia.

Slovensko je súčasťou nadnárodnej paneurópskej organizácie ECRIN. Odzrkadlilo sa na Slovensku, že tu vznikol SLOVACRIN, teda národná výskumná infraštruktúra, ktorá združuje a podporuje akademické klinické skúšania v zdravotníckych zaradeniach po Slovensku?

Áno, je to naozaj fantastická práca, ktorú SLOVACRIN robí na Slovensku. Výsledky už vidno aj v štatistikách. Minulý rok sme mali najviac nekomerčných zadávateľov. A to kvôli tomu, že mnohí mali podporu SLOVACRIN-u. Boli roky, keď sme mali nula alebo jeden nekomerčných zadávateľov a minulý rok sme ich mali najviac, a to bolo 9. Začlenenie do platformy ECRIN rozhodne Slovensku pomohlo a musím vyzdvihnúť osobnú zanietenosť zopár ľudí, a to pani medicínskej riaditeľky MUDr. Čečetkovej a pána dekana UPJŠ v Košiciach profesora Pellu.

V akých zariadeniach sa vykonáva akademický výskum na Slovensku?

Väčšinou sú to univerzitné nemocnice alebo ústavy ako Národný onkologický ústav, Národný ústav detských chorôb, Národný ústav reumatických chorôb v Piešťanoch. Bývajú to buď špecializované pracoviská, alebo veľké univerzitné nemocnice.

Aká je situácia s ukončením klinického skúšania na Slovensku? Je možné to porovnať so žiadosťami klinického skúšania?

Veľmi ťažko povedať, pretože klinické skúšania bežia rôzne dlho. Aj keď ŠÚKL schváli klinické skúšanie, to neznamená, že hneď sa aj začne. Niektoré sa začne, niektoré nie, niektoré trvajú pol roka a iné tri a viac rokov. Preto to sa nedá dať do korelácie počet schválených a počet ukončených klinických skúšaní.

ŠÚKL aj kontroluje klinické skúšania. Z akých dôvodov boli zastavené alebo pozastavené skúšania za posledných 5 rokov?

Je to výnimočné, ale stalo sa to pri jednom medzinárodnom klinickom skúšaní, kde zadávateľ nedostatočne zbieral a vyhodnocoval bezpečnostné údaje. Nemal v poriadku zber a vyhodnocovanie nežiaducich účinkov pri danom lieku. A keďže išlo o klinické skúšanie vykonávané vo viacerých členských štátoch vo viacerých centrách, toto klinické skúšanie bolo pozastavené na jednotlivých národných úrovniach. Bolo vykonávané aj na Slovensku a tiež sme pristúpili k pozastaveniu.

Takéto kontroly zo strany ŠÚKL bývajú pravidelné, alebo nasledujú po nejakej výzve, upozornení?

Býva to rôzne. Inšpektori správnej klinickej praxe majú plán inšpekcií na celý rok. Pri multicentrických skúšaniach sa stane, že príde požiadavka alebo podnet z externého prostredia smerujúci k potrebe skontrolovania vykonávania klinického skúšania. Vtedy ideme cielene do konkrétneho centra alebo k danému zadávateľovi preveriť, ako a čo sa to tam robí.

Pred akými výzvami stojí klinické skúšanie na Slovensku?

Rozdelila by som to do dvoch celkov. Na úrovni schvaľovania klinického skúšania liekovými agentúrami je proces rovnaký v rámci Európy. To znamená, že liekové agentúry nie sú tie, ktoré by spomaľovali a zabraňovali začatiu klinického skúšania. Verím, že je to tak aj na Slovensku. Priestor na zlepšenie vidíme vo flexibilite uzatvárania zmlúv s jednotlivými veľkými nemocnicami, kde ten proces v najkatastrofickejšom scenári trvá aj pol roka. Rozhodnutie ŠÚKL aj etickej komisie je už dané, ale zadávateľ nemá zmluvu s danou nemocnicou, preto nemôže začať klinické skúšanie ani nábor pacientov. Zadávatelia by teda určite ocenili väčšiu promptnosť v podpisovaní zmlúv.

Druhá vec, ktorej sme sa už dotkli a myslím, že ideme správnym smerom, je podpora nekomerčného, akademického výskumu, kde vidím veľký potenciál pre štát. Časom, keď sa tu rozbehnú vo väčšej miere nekomerčné štúdie, štát si bude vedieť zadať správne otázky, na ktoré bude chcieť mať odpovede vo svojom národnom prostredí, aké je postavenie či už lieku, liečebnej metódy alebo terapeutického postupu. Akademický výskum má veľkú pridanú hodnotu.

Aká je situácia na Slovensku s počtom pracovísk realizujúcich klinické skúšanie? Máme ich dostatok?

V špecializovaných ambulanciách je klinické skúšanie pomerne rozvinuté. Kde vidím priestor, sú veľké univerzitné nemocnice.

A etických komisií, ktoré schvaľujú klinické skúšanie, máme dostatočný počet?

Na Slovensku je viac ako 80 lokálnych etických komisií, ktoré schvaľujú klinické skúšanie. Každý samosprávny kraj má svoju etickú komisiu, ktorá schvaľuje klinické skúšanie vykonávané v ambulanciách. Keď sa klinické skúšanie uskutočňuje v nemocnici, schvaľuje ho etická komisia príslušnej nemocnice. Preto je tu vyše 80 rôznych etických komisií. Problémom je, že proces etického posúdenia a schvaľovania nie je unifikovaný a jeho dĺžka je veľmi rozdielna. Niektorá etická komisia zasadá každé dva týždne, ale niektorá zasadá raz za tri mesiace.

Etická komisia ministerstva zdravotníctva zasa nemá na starosti klinické skúšanie liekov. Jej náplňou je riešiť etické dilemy medicíny, biomedicínskeho výskumu a poskytovania zdravotnej starostlivosti en bloc, teda nie konkrétneho klinického skúšania liekov.

Slovensko by teda potrebovalo strešnú etickú komisiu zameranú na klinické skúšanie liekov?

Áno. Keď príde do platnosti nové nariadenie o klinickom skúšaní, Slovensko bude potrebovať jednu etickú komisiu pre klinické skúšanie liekov. Pretože za Slovensko bude musieť byť dodané už len jedno finálne stanovisko.

Predstavme si prípad medzinárodného, multicentrického klinického skúšania s liekom XY, ktoré bude prebiehať v troch centrách na Slovensku v nemocnici v Martine, v Bratislave a v Košiciach a ďalšie centrá budú inde v Európe. Žiadateľ/zadávateľ podá len jednu žiadosť do tzv. centrálneho európskeho portálu pre klinické skúšanie. Všetky dotknuté členské štáty a ich národné liekové agentúry vrátane ŠÚKL-u budú posudzovať a schvaľovať skúšanie v rovnakom časovom režime. ŠÚKL skúšanie posúdi z medicínskeho, vedeckého, odborného hľadiska.

Etické posúdenie by po starom museli schvaľovať tri etické komisie, a to v Martine, v Bratislave a v Košiciach, ale na to nebude čas. Potrebujeme za Slovensko rýchlo zosumarizovať jedno stanovisko odborné a etické a poslať ho do spomínaného európskeho portálu, kde sa zídu stanoviská za jednotlivé členské štáty. Následne zadávateľ jasne uvidí, v ktorých štátoch a v ktorých centrách môže klinické skúšanie začať.

Spomínaných viac ako 80 etických komisií potom zanikne?

Nemusia zaniknúť a myslím si, že ani nezaniknú, pretože neschvaľujú len klinické skúšania liekov, ale aj biomedicínsky výskum. Takže veľká časť posudzovania etiky v biomedicínskom výskume im zostane. Len klinické skúšanie liekov by sme potrebovali vyčleniť a urobiť ho flexibilnejšie a hlavne rýchlejšie.

A toto nariadenie je platné odkedy?

Nariadenie bude platné, keď sa v európskom vestníku zverejní informácia, že európsky portál pre klinické skúšanie liekov je funkčný. Ide o gigantický portál, ktorý bude spájať zadávateľov klinického skúšania, všetky liekové agentúry, etické komisie, budú sa tu stretávať informácie, dokumenty a stanoviská za jednotlivé členské štáty. Funkčnosť portálu mala sklz, ktorý sa ešte zvýraznil kvôli pandémii. Očakávame, že pravdepodobne v decembri 2020 bude portál auditovaný na funkčnosť. Keď Európska komisia potvrdí pripravenosť zverejnením vo vestníku, začne plynúť polročná lehota do uplatňovania nariadenia.

V koho kompetencii by malo byť zriadenie takejto komisie?

Centrálnu etickú komisiu pre klinické skúšanie liekov má zo zákona o lieku zriadiť ministerstvo zdravotníctva, ktoré túto tému znovu otvorilo. Dúfam, že čoskoro budeme zapojení do pilotného projektu, lebo ak nie, neviem, ako budeme schvaľovať klinické skúšanie na Slovensku. Preto opakovane upozorňujem, že ak nebudeme mať funkčnú etickú komisiu, je tu veľké riziko nepovoľovania klinického skúšania liekov na Slovensku. Bola by to škoda. Máme čo zlepšovať a verím, že tu klinické štúdie zostanú a pôjdeme ďalej.

Ako ovplyvnila aktuálna pandémia klinické skúšanie na Slovensku?

Mnohí pacienti, ktorí boli zaradení v klinickom skúšaní, mali sťažený prístup do zdravotníckeho zariadenia, a teda aj ku kontrolným návštevám a skúšaným liekom. Preto sme vydali niekoľko pokynov pre zadávateľov, ako postupovať, čo urobiť, ako zabezpečiť pacientom lieky. V prípade klinických skúšaní na COVID-19 je možné pri kontrole zdravotnej dokumentácie využiť dostupné nástroje telemedicíny. Pri niektorých klinických skúšaniach bol pozastavený nábor pacientov. Postupne sa už všetko uvoľňuje a vraciame sa do normálu.

Existuje krajina, ktorá je vzorom alebo ideálom klinického skúšania?

Každá krajina má svoju najlepšiu prax v niektorej oblasti. Niektorí sú veľmi dobrí v procese posúdenia, niektorí v procese vykonávania, niektoré krajiny sú veľmi dobré v zadávaní nekomerčných štúdií. Niekto má dobre nastavené etické komisie, niekto legislatívu, niekto procesy v rámci zdravotníckeho zariadenia.

Severské krajiny vnímam tak, že majú klinické skúšanie dobre rozbehnuté aj na úrovni jednotlivých nemocníc. Asi najkrajším príkladom akademického, nekomerčného klinického skúšania sú Nóri, kde si štát zadal a financoval klinickú štúdiu s názvom NOR-SWITCH. Štát chcel vedieť, či môže preswitchovať pacientov z originálneho biologického lieku na biosimilárny liek, aký to bude mať dosah, či to bude bezpečné, účinné, čo to spraví s ich zdravotným systémom, s bezpečnosťou pacienta, aké sú riziká. Nadizajnovali si klinickú štúdiu, vykonali ju a na základe výsledkov následne vydali národný guideline, kde zadefinovali, ktorých pacientov je možné switchovať, ktorých nie. Noví, ešte nerozliečení pacienti sú nastavovaní už len na biosimilárny liek. Národný guideline majú podložený výsledkami prísne kontrolovanej klinickej štúdie.
 

Zuzana Baťová

Študovala na Farmaceutickej fakulte UK v BA, kde absolvovala aj rigoróznu skúšku. Neskôr absolvovala viaceré zahraničné pobyty na univerzitách v Belgicku a Kanade. V roku 2004 získala na SZU v BA kvalifikáciu v odbore lekárenstvo, v roku 2007 získala na UK v BA doktorát v odbore farmakológia. Ako zodpovedný farmaceut pôsobila vo verejnej lekárni v Trnave a v Bratislave. V roku 2016 bola vymenovaná do funkcie riaditeľky a vedúcej služobného úradu ŠÚKL, kde predtým pôsobila štyri roky ako vedúca sekcie vedeckých a regulačných procesov registrácie liekov. Je členkou siete riaditeľov liekových agentúr a Dozornej rady Európskej liekovej agentúry.
 
Sekcia: Rozhovory Autor: Jana Andelová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 0