Zdravotnícke noviny

Analýzy

Na jednej ulici viac lekárni? V EÚ nemožné

23. júl 2014 - Dnes asi ťažko budeme hľadať lekárnika spokojného so stavom slovenského lekárenstva.

Voľná ruka trhu presadzovaná ako všeliek na problémy zdravotníctva azda najviac vstúpila práve  do lekárenstva. Konkurenčné prostredie s veľkým množstvom verejných lekární a s rastúcim podielom lekární v sieťach vytvára enormný ekonomický tlak, ktorého výsledkom je klesajúca ekonomická výkonnosť lekární s dosahom na všetkých lekárnikov.

Očakávania verejnosti smerujúce ku kvalitnej a etickej službe sú konfrontované s nevyhnutnosťou ekonomického úspechu. A zdá sa, že ťahajú za kratší koniec. Dôkazom je dôveryhodnosť verejných lekární a v nich pracujúcich lekárnikov, ktorí v slovenských prieskumoch nedosahujú úroveň dôveryhodnosti kolegov z iných európskych krajín.

U nás obchod, na západe zdravotná starostlivosť

Je zvláštne, že do takto liberálne nastaveného prostredia vstupuje štát s mnohými formami regulácie, z ktorých najvýznamnejšou je zásah do liekovej tvorby cien vo forme pravidelného referencovania a kategorizovania cien liekov.

Slovenská lekárnická história i súčasná prax z iných európskych krajín však pozná aj iné formy zásahu štátu do organizácie lekárenskej starostlivosti.

Prístupy, úroveň a rozsah regulácie do značnej miery odzrkadľujú nazeranie spoločnosti na lekárenstvo. V krajinách strednej a východnej Európy je lekárenstvo chápané skôr ako špecifická forma maloobchodu.

Aj vzhľadom na výkonnosť ekonomík týchto krajín je prioritou tlak na pokles cien. Regulácia zo strany štátu sa zužuje na zásahy do tvorby cien liekov a regulácie systému ich úhrad zo zdravotného poistenia.

Vo väčšine krajín západnej Európy je lekárenstvo reálnou integrálnou súčasťou systému zdravotnej starostlivosti.

Ekonomický tlak sa prenáša do systému tvorby cien liekov, snaha o zabezpečenie ďalších úloh lekárenskej starostlivosti sa odráža vo viacerých regulačných opatreniach, ktorých cieľom je dosiahnuť dostatočnú a stabilnú sieť zariadení poskytujúcich vysokokvalitnú lekárenskú starostlivosť dostupnú pre všetkých obyvateľov.

Regulácia lokalizácie a počtu nových verejných lekární

Regulácia v lekárenstve sa deje na viacerých úrovniach. Vo väčšine krajín Európskej únie sa nemôže stať, že na jednej ulici je otvorených niekoľko lekárni.

Až 63 percent krajín únie uplatňuje pri udeľovaní povolenia na prevádzku lekárne určitú formu regulácie, najčastejšie podľa vopred stanovených demografických a geografických kritérií.

Tieto pomerne kontroverzné regulačné opatrenia sa nevyhli kritike niektorých orgánov EÚ.  Pred niekoľkými rokmi začal Európsky súdny dvor (ESD) konanie vo veci Astúria, Španielsko vs. Blanco Pérez a Chao Gómez. Súdny spor spustilo výberové konanie na nové lekárne, ktoré sa konalo v španielskej Astúrii v roku 2002, pri ktorom bolo jedným z kritérií aj demografické kritérium minimálne 2 800 obyvateľov na jednu lekáreň a geografický predpoklad minimálnej vzdialenosti 250 m medzi jednotlivými lekárňami.

Neúspešní žiadatelia sa obrátili na súd so žiadosťou o posúdenie oprávnenia týchto kritérií. Keďže príslušný súd, ktorý sa žalobou zaoberal, mal pochybnosti o zlučiteľnosti tohto nariadenia s legislatívou EÚ, obrátil sa na ESD. ESD vo svojom rozsudku z 1. júna 2010 dospel k záveru, že uplatňované demografické a geografické kritériá nie sú v rozpore so základnými právami EÚ, konkrétne právom usadiť sa.

Bez existencie takýchto opatrení nie je možné vylúčiť hrozbu, že verejné lekárne sa budú sústreďovať v atraktívnych oblastiach na úkor menej atraktívnych miest. Súd tiež poukázal na fakt, že pri jednotnom uplatňovaní pravidiel nemusí byť zabezpečený dostatočný prístup k lekárenskej starostlivosti v niektorých špecifických oblastiach.

Demografické kritériá môžu byť preto zbytočne reštriktívne, napr. vo vidieckych oblastiach s veľmi nízkou hustotou obyvateľstva. Rigidné geografické kritériá sú naopak neefektívne v mestských oblastiach s veľmi vysokou hustotou obyvateľstva.

Demografické a geografické kritériá je teda možné chápať aj ako legitímny nástroj na zabezpečenie požadovanej dostupnosti lekárenskej starostlivosti. Tieto pravidlá sú opodstatnené v záujme verejného zdravia, a preto sú zlučiteľné s právom Európskej únie, pretože prispievajú k rovnomernému rozloženiu lekární na celom území, a teda na zabezpečenie spoľahlivej a vysokokvalitnej farmaceutickej služby pre občanov.

Vo väčšine krajín EÚ môžu (väčšinou iba jednu) verejnú lekáreň vlastniť a prevádzkovať iba lekárnici. Vzhľadom na tlak záujmových skupín, ktorý napr. v Nórsku alebo vo Švédsku viedol k úplnej liberalizácii a deregulácii systému, aj tieto reštrikčné opatrenia boli predmetom viacerých sporov.

Regulácia lekárenstva na Slovensku

Lekárenstvo je v európskom koncepte vo všeobecnosti organizované na báze licencií. Na základe zákon č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach môžu verejnú lekáreň prevádzkovať iba fyzické alebo právnické osoby na základe povolenia vydaného príslušným samosprávnym krajom.

Podľa ustanovenia § 6 ods. 4e zákona je podmienkou na vydanie povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti licencia na výkon zdravotníckeho povolania žiadateľa a ak žiadateľ ustanovuje odborného zástupcu, licenciu na výkon činnosti odborného zástupcu (podľa § 68 zákona č. 578/2004 Z. z.).

Ďalšie opatrenia vrátane demografických či geografických kritérií na otvorenie a prevádzkovanie verejnej lekárne nie sú súčasťou legislatívnych noriem regulujúcich oblasť lekárenstva na Slovensku. Obmedzenie vlastníctva lekární a povinné členstvo v stavovskej organizácii bolo legislatívne zrušené, demografické a geografické kritériá neboli dokonca nikdy zavedené.

V tomto kontexte je však potrebné spomenúť reguláciu trhu vo forme legislatívneho zákazu horizontálnej integrácie verejných lekární (§21 ods. 13 zákona č. 362/2011 Z. z.).

Pod vertikálnou integráciou rozumieme fúziu subjektov s komplementárnymi obchodnými záujmami. Vo  farmácii môže ísť o spojenie výrobcu a distribútorom, ale častejšie o fúziu distribučnej spoločnosti a verejných lekární spravidla v horizontálnom zoskupení. Takýto spôsob integrácie je považovaný za trend, i keď je ďalej ovplyvňovaný legislatívou jednotlivých krajín.

Prvou podmienkou je možnosť vlastníctva lekárne laickým subjektom. V 18 krajinách EÚ môže vlastniť verejnú lekáreň aj nelekárnik, hoci niekedy za špecifických podmienok (napr. v Belgicku a v Portugalsku spolu s lekárnikom, v Rakúsku, Dánsku alebo v Bulharsku musí lekárnik vlastniť väčšinový podiel).

V niektorých špecifických prípadoch je z vlastníctva vylúčený konkrétny článok liekového reťazca (napr. výrobca liekov alebo predpisujúci lekár v Estónsku a vo Švédsku). Napriek týmto obmedzeniam najväčšie nadnárodné reťazce lekární sú v rukách veľkých distribučných spoločností.

Treba poznamenať, že s výnimkou 13 mesiacov (1. 12. 2011 – 1. 1. 2013) môže jedna fyzická alebo právnická osoba v SR vlastniť maximálne jednu lekáreň a jednu pobočku verejnej lekárne. Napriek tomuto obmedzeniu dnes viaceré subjekty prevádzkujú svoje lekárne vo forme siete. Vzhľadom na prechodné ustanovenie zákona je možné významnejšie zmeny tohto stavu očakávať až po uplynutí prechodného obdobia, teda po 1. januári 2015.

Nárast počtu lekární

Liberalizačné tendencie v spoločnosti sa postupne odrazili aj vo verejnom  lekárenstve. Výsledkom je zvýšená dynamika rastu počtu verejných lekární a ich koncentrácia vo väčších mestách na úkor vidieka.

Dôkazom je skutočnosť, že zatiaľ čo v rámci celej SR pripadá na jednu verejnú lekáreň približne 2 900 obyvateľov, v okresných mestách je to iba asi 1 900 obyvateľov/lekáreň.

Skúsenosti z iných krajín navyše ukazujú, že predpokladané zvýšenie cenovej i lokálnej dostupnosti lekárenskej starostlivosti vplyvom deregulácie je iba zdanlivé. Vo všetkých takýchto krajinách došlo – podobne ako na Slovensku – k nárastu počtu lekární, ich postupnej koncentrácii v mestských aglomeráciách s následným nedostatkom vo vidieckych oblastiach.

Po cenovej stránke nebol zaznamenaný významnejší pokles cien liekov, čo (najmä OTC liekov) bolo jedným z argumentov na deregulovanie verejného lekárenstva.

Najzložitejšie je posudzovanie vplyvu deregulácie na lekárenstvo na kvalitu poskytovaných služieb lekárenskej starostlivosti. Vzhľadom na vyjadrenie ESD o odborných a etických garanciách poskytovaných lekárnikmi je alarmujúci fakt, že dnes je na Slovensku už menej ako 50 % podielu verejných lekární v rukách lekárnikov.

Skúsenosti zo zahraničia (napr. Nórsko alebo Island) hovoria tiež o tom, že liberalizácia lekárenstva vedie paradoxne k znižovaniu „objemu“ konkurencie na trhu posilňovaním pozície reťazcov lekární. Tento trend je badateľný aj na Slovensku, kde sa už asi jedna tretina verejných lekární prevádzkuje vo forme sietí.

Zdravie nie je tovar. Je najvyššou hodnotou i základným ľudským právom.  Nemalo by byť predmetom obchodovania. Zostáva len veriť, že aj slovenskí zákonodarcovia sa dajú inšpirovať vzorom okolitých krajín (nedávno napr. Maďarska) a začnú vytvárať podmienky na presadzovanie trendu kvalitnej a všeobecne dostupnej lekárenskej starostlivosti ako integrálnej súčasti zdravotníctva.

Sekcia: Analýzy Autor: PharmDr. Igor Minarovič, PhD.
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 448