Zdravotnícke noviny

Analýzy

Kapitačná platba nedemotivuje

8. jún 2015 - Nevalorizované platby špecialistov nie sú dôvodom na útok proti všeobecným lekárom.
Nesúhlasím s nedávnymi tvrdeniami kolegu MUDr. Jozefa Beňačku v ZdN o financovaní všeobecných lekárov. Súčasťou mojej firmy je aj ambulancia špecialistu, a preto sú mi problémy financovania špecialistov blízke.

Napriek tomu by som si nedovolil kritizovať segment ŠAS, pretože sa vyznám v práci všeobecného lekára a nie v práci špecialistu.

Pritom určite existujú rozdiely aj vo financovaní jednotlivých segmentov ŠAS. Na rozdiel od kolegu doprajem špecialistom príjem za ich prácu a uznávam, že niekoľko rokov nevalorizovaná cena bodu spôsobila, že práca špecialistu je podfinancovaná.

Nežijeme na úkor kolegov

To však nie je dôvod na „útok“ na našu odbornosť a kapitačnú platbu, ktorá je základom na financovanie primárneho kontaktu.

Segment všeobecných lekárov nežije na úkor špecialistov, o čom svedčia celkové výdavky na náš segment, ktoré sú na úrovni 2,8 % na rozdiel od vyspelých krajín, kde dosahujú výšku až do 10 % celkových zdrojov.

O tom, že segment primárnej zdravotnej starostlivosti potrebuje zvýšiť zdroje, niet pochýb. Je to vidno aj pri porovnaní príjmu ambulancie všeobecného lekára v ČR (cca 4 €/pacient/mesiac) a na Slovensku (cca 2,30 €/pacient/mesiac), pričom podľa správy OECD 2014 Slovensko vynakladá na jedného obyvateľa (1 580 €) viac eur ako Česko (1 560 €).

Priemerná cena za jedného ošetreného pacienta u VLD je na Slovensku cca 4 €. Aj to naznačuje, že nedostatok financií pre ŠAS je niekde inde a nie vo výške kapitačnej platby všeobecných lekárov.

Ani nové kompetencie nemajú potenciál ubrať segmentu ŠAS výrazne veľa zdrojov. O dlhodobom nedofinancovaní VLD svedčí napríklad aj to, že ambulancií všeobecných lekárov nepribúda na rozdiel od počtu ambulancií ŠAS, skôr naopak, ubúda.

Súčasná pozornosť primárnemu kontaktu, kde chýbajú nielen financie, ale aj lekári, prichádza päť minút po dvanástej. V horizonte 10 rokov je potrebné doplniť cca 1 000 všeobecných lekárov a tiež rozšíriť sieť všeobecných lekárov.

Aj keď sa práve začal realizovať rezidentský program, ktorý zabezpečí nových všeobecných lekárov, už dnes vieme, že aj to bude málo. Na tvrdenie kolegu o financovaní kapitáciou za „nič“, a to, že všeobecný lekár najviac zarobí, keď nikoho neošetrí, môžem povedať, že takého kolegu nepoznám.

Každý o ňom hovorí, ale ešte nikto ho nikdy nevidel. Poznám iba kolegov, ktorí denne ošetria 50 až 80 pacientov. Ide o nepochopenie rozdielov medzi financovaním primárneho kontaktu a segmentu špecializovanej zdravotnej starostlivosti.

Zdroje pre ambulanciu

Primárny kontakt je vstupná brána do systému zdravotnej starostlivosti, jeho služby musia byť dostupné a nesmú pacientom spôsobovať žiadne prekážky, čo zabezpečuje kapitačná platba.

Finančnou alebo aj technickou bariérou môže byť aj potreba cestovať za zdravotnou starostlivosťou pri zrušení ambulancií na vidieku (na ktoré nie sú určené financie EÚ, pri projekte budovania integrovaných centier), alebo strata času a výpadok zo zamestnania pri nedostatku všeobecných lekárov v mestách.

Hovorí sa o tom, že všeobecný lekár dostane peniaze aj za pacienta, ktorý príde raz za rok, ale už sa zabúda na pacientov, ktorých ošetríme aj niekoľkokrát mesačne tiež za kapitáciu 2 €.

Kapitačná platba je do určitej miery akoby zmluvný objem u špecialistu, čo sa týka mesačného limitu príjmu, akurát pacient musí byť vždy ošetrený, keď príde a nemôže byť odložený na iný mesiac.

Kapitačná platba by mala zabezpečovať zdroje na prevádzku ambulancie, na primeranú sieť všeobecných lekárov tak, aby boli čo najbližšie k pacientom, v komunitách a aj v oblastiach, ktoré nie sú atraktívne pre „biznis“, ale žijú tam naši pacienti.

Zvyšovanie príjmu ambulancie môže udiať buď zvýšením kapitácie, pridávaním hradených výkonov, ktoré chceme, aby sa viac vykonávali v ambulanciách všeobecných lekárov a ktoré budú mať prínos aj pre pacienta (preventívne a skríningové programy, manažment chronických stavov, dispenzarizácia a sledovanie chronických ochorení, ktoré naberajú epidemické rozmery), alebo kombináciou týchto platieb.

Teoreticky by platby mali odzrkadľovať kvalitu zdravotnej starostlivosti, reagovanie na potreby, zlepšenie zdravia pacientov, efektívnosti nákladov a pod. V praxi však neexistuje metóda, ktorá by sama o sebe dokázala obsiahnuť všetky ciele, každá má výhody a nevýhody a žiadna sama o sebe nevedie k zlepšeniu kvality zdravotnej starostlivosti.

Zatiaľ čo poplatok za výkon (službu) v porovnaní s kapitáciou (alebo platom) nabáda k aktivite, zároveň povzbudzuje aj nadmerné liečenie.

Vidíme, že čisté metódy (iba kapitácia či iba výkon) obsahujú protichodné stimuly na produktivitu a kontrolu nákladov a zriedka nabádajú ku kvalite.

Treba ich upraviť tak, aby sa dali dosiahnuť želateľné výsledky. Zdravotné systémy v EÚ ukazujú trend k zmiešaným systémom platieb poskytovateľom primárnej starostlivosti, v ktorých sa kombinuje podľa rizika upravená kapitácia s určitým podielom priplácania za službu (napríklad podpora domácich ošetrení a preventívnych prehliadok).

Medzi krajinami sú výrazné rozdiely vo veľkosti bonusových platieb za výkon. Ich príspevok k odmeňovaniu v EÚ sa pohybuje v rozpätí od 1 do 25 %, hoci vysoký podiel je oveľa menej častý ako nízky podiel.

Vo všeobecnosti platba za výkon nepreukazuje zlom v zlepšovaní kvality. Toto zistenie spolu s dôkazmi o negatívnych, nezamýšľaných dôsledkoch, naznačuje, že opatrenia v oblasti výkonu a platby vo forme stimulov by mali byť skôr podporným, nie hlavným nástrojom.

Fabrikovanie nových ochorení

V budúcnosti môžu byť platby viazané na výstup (zlepšenie zdravotného stavu pacienta alebo dobrý manažment chronického stavu), ktoré robia poskytovateľa zodpovedného nielen za objem, ale aj za procesy a výsledky.

Platby za výkon by mali byť v súlade s klinickými smernicami, ktoré zainteresované strany akceptujú a mali by dopĺňať platobný systém. Sú účinnejšie, keď sú zamerané na konkrétne problémy, ktoré chceme zlepšiť.

Štruktúra platby za službu je dôležitá v zmysle toho, či poskytovatelia môžu alebo nemôžu reagovať na tieto stimuly. Platby by sa mali mať jednoduchú a transparentnú štruktúru programu tak, aby sa nekládla ďalšia administratívna záťaž na poskytovateľov.

Podľa panelu expertov existuje čoraz väčšia „medikalizácia“ denného života a vedie to k tomu, čo sa považuje za fabrikovanie nových ochorení.

Popisuje sa to ako pacientsky paradox, pričom komerčné záujmy podporujú „nadmerné liečenie“ zisk prinášajúcich stavov (nenáročný pacient na náklady a čas, opakovane vyšetrený a vykázaný) vrátane asymptomatických stavov zistených na základe skríningu, čo je nevýhoda veľmi citlivých skríningových vyšetrení.

To vedie k nedostatku zdrojov pre pacientov s komplikovaným a nákladným stavom, ako sú multimorbidity u nevládnych starších ľudí.

Preto naša spoločnosť podporuje financovanie primárnej zdravotnej starostlivosti kapitačnou platbou, ktorá má tvoriť základný kameň financovania, podporená cielenými platbami za výkony s dostatočne širokými kompetenciami, aby sa pacienti dostali bez prekážok k starostlivosti, ktorú potrebujú.
Sekcia: Analýzy Autor: MUDr. Peter Makara, MPH.
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 700