Zdravotnícke noviny

Analýzy

Kapitácia praktického lekára demotivuje

11. marec 2015 - Ak sa jednému segmentu starostlivosti pridá, druhému sa zákonite odoberie.
Viaceré opatrenia a tzv. reformné kroky ministerstva zdravotníctva v posledných rokoch iniciujú podnety, poukazujúce na problematiku doplatkov, dlhých čakacích dôb u špecialistov, výmenných lístkov, či na neatraktivitu ,,starnúceho“ všeobecného lekárstva.

Časť z opatrení si po svojom interpretuju tzv. investigatívni novinári, čast' vzbudzuje emócie v radoch lekárov a pacientov. Principiálne sa nerieši nič, lebo nikto priamo nepomenoval a hlavne neriešil hlavný dôvod týchto problémov - financovanie zdravotníctva a jeho segmentov.

Čo je veľa, to je veľa

Od roku 2012 som sa opakovane venoval problematike vzt'ahu všeobecného lekárstva a špeciálnej ambulantnej starostlivosti, ktorého súčast'ou aj tieto problémy. Plytké novinárske interpretácie reformných zámerov MZ SR teraz kulminujú na základe projektu ministerstva viac kompetencií všeobecnému lekárstvu. Verejnosť sa dozvedela, že od 1. januara 2015 môžu všeobecní lekári liečiť hypertenziu.

Problém starnúceho všeobecného lekárstva je vážny, nie však hlavný. Jasne to definoval Ing. Peter Pažitný z HPI v prednáške Cash flow definuje správanie - „pri takto nastavenej kapitácii dosahuje všeobecný lekár najvyšší zisk, keď neošetrí ani jedného pacienta“.

Lekár je demotivovaný a kapitácia, pôvodne zahŕňajúca všetky úkony všeobecného lekára, sa zmenila na paušálnu platbu ,,za nič“, k tomu sa na mnohých pracoviskách rozmohli poplatky ,,za všetko“, aj za to, čo je v kapitácii. Výsledkom je generálny pohon na doplatky, doplnený snaživými novinármi zverejnením súm, ktoré dostáva mesačne ambulancia špecialistu. Laika napadne, že špecialista to má všetko do vrecka a ešte pýta peniaze navyše.

Nikoho však nenapadne, že na rozdiel od primárnej sféry sú to pracoviská, vyžadujúce vybavenie nie lacnou prístrojovou technikou (s neskutočne dlhou odpisovou dobou - tiež vizitkou legislatívy) a potrebou financií na jej prevádzku, ako aj prostriedkov na získanie špeciálneho vzdelania.

Ministerstvo pri riešení doplatkov strčilo všetkých ambulantných lekárov do jedného vreca, proti čomu musím protestovať. A to aj preto, lebo systematický lobbing pre jeden segment uberá z pôvodne definovaných povinností všeobecného lekára, zaplatených v kapitácii (nech si robí špecialista odbery sam - a nad limit), k tomu ponúka možnosť preventívnych prehliadok (čo by mala byť automatická súčasť primárnej starostlivosti) a predoperačnych vyšetrení (oboje s platbou navyše ku kapitácii) s odôvodnením, že sa jedná o zatraktívnenie odboru a šetrenie financií.

K tomu prichádza rozšírenie kompetencií, proti ktorému nemám nič, pokiaľ by nebolo spojené s požiadavkou na zvýšenie platieb (t. j. hľadania zdrojov v inom segmente) ,,za starostlivosť navyše“. Čo je veľa, to je veľa...

Špecialisti sú podľa zákona platení len za výkon. Presnejšie povedané, mali by byť platení, ale pre finančné limity, ktoré podľa poisťovní zohľadňujú potrebu sa to nedeje. Poisťovne za výkon lekára zaplatia len toľko, koľko chcú, podľa zoznamu výkonov, ktorý už dlhoročne ingoruje reálne náklady na výkony.

Vedome zneužívajú submisívnu pozíciu lekára voči pacientovi, ktorý sa s podporou politikov a neobjektívnych médií domáha okamžitého vyšetrenia a liečby. Lekár má možnosť vyšetriť pacienta zadarmo, ,,nad limit“, alebo so symbolickým výchovným poplatkom za termín, lebo na hradenie celého vyšetrenia pacient skutočne nemá.

A okrem toho sa logicky platiť bráni, lebo si platí poistné. No a za ten poplatok, čo je 10 až 20 percent sumy, o ktorú lekár prichádza, keď pacienta vyšetrí ,,nad limit“ sa špecialistovi v médiách ujde titul vydierača.

Ministerstvo neprotestuje, medicínske autority akoby neexistovali a poisťovne sú ticho - vedia prečo, ide predsa o financie na ich zisk. Osobný účet pacienta úzko súvisí s financovaním. Poisťovne rady upozorňujú pacientov, aby si kontrolovali osobný účet.

Žiaľ, pri kontrole sa nedozvedia, že lekár sa im venoval zadarmo. Na účte síce svieti lekárom fakturovaná suma, ale nikto sa z účtu nedozvie, či aj bola lekárovi zaplatená. Ak bola suma nad mesačný limit, zaplatená určite nebola. Tak komu bola vlastne zaplatená?

Ak by také účtovníctvo viedol podnikateľ, má na krku daňovú kobru a prokurátora. Poisťovňa má zisk získaný čudným spôsobom a nerieši to nikto - ani politici, ani novinári, ani platcovia poistneho, ani samotní oklamaní pacienti.

Bolo to len želanie

Pacienti v ambulanciách špecialistov pribúdajú, ale počty špecialistov sú dané koeficientmi z čias komunizmu. Počet postelí sa redukuje, mnohé ochorenia sa liečia ambulantne u špecialistov, s redukciou lôžok nikto ale koeficienty nezmenil na reálnu potrebu.

K tomu sa pridružuje narastajúci počet pacientov, ktorí pri akejkoľvek zmene zdravotného stavu vyhľadávaju priamo špecialistu. Verejnosti sa to vysvetľuje ako výsledok úzkej kompetencie všeobecného lekára, ktorá sa práve preto rozširuje, napr. o liečbu hypertenzie. Neskutočná lož. Nikdy nikto všeobecnému lekárovi nezakázal liečiť vysoký tlak.

Doba viazanej preskripcie hypotenzív je preč, až na výnimky má všeobecny lekár k dispozícii úplnu paletu liekov, môže liečit' - ak by chcel. Prax je práve opačná - na liečbu nastavený pacient príde do ambulancie špecialistu raz za pol roka (ak ambulancia nenaháňa výkony, lebo žiaľ aj take sú), medzitým opakovane navštívi svojho všeobecného lekára pre predpis liekov.

Tie predpisuje sestra, nezriedka v rozpore s odporúčaním špecialistu, ktoré nikto nečíta. Dve rovnaké generiká nie sú výnimka, tlak kontroluje len málokto, česť výnimkám.

Nemám nič proti tomu, aby sa všeobecní lekári venovali frekventným nekomplikovaným diagnózam. Práve naopak, je najvyšší čas, aby sa špecialista mohol venovať tým komplikovaným.

Som však proti tomu, aby sa ,,reformné kroky“ podmieňovali jednostranným zvyšovaním financií v segmente základnej starostlivosti (za preventívne vyšetrenie, za predoperačné vyšetrenie, za ,,nové“ diagnózy) a špecialista (pranierovaný zo všetkých strán ako najväčší vydriduch) bude naďalej pracovať aj zadarmo (t. j. ,,nad limit“, lebo poisťovňa tvrdí, že na viac nemá), a to nielen v doterajšom rozsahu, ale ešte aj naviac o pacientov, absolvujúcich ,,zaplatené“ preventívne vysetrenie u všeobecného lekára, ktorému ,,sa niečo nezdá“ a vyšetrenie u špecialistu treba okamžite (t. j. ,,nad limit“), o odbery krvi zahrnuté v kapitácii všeobecného lekára, v poslednom roku aj o opakované predoperačné vyšetrenia (a to ,,čo najskôr“), neukončené (a zaplatené) u všeobecného lekára pre chýbajucu rutinu a niekedy aj potrebné vzdelanie.

Spomínané reformné riešenie si podľa ministerstva nevyžiada dodatočné náklady, zmení sa len adresát platby za vykonanie vyšetrenia zo špecialistu na všeobecného lekára. Prax ukázala, že to bolo len želanie a nie výsledok analýzy.

Nereálne platby poisťovní

Posledné týždne rezonuje problematika doplatkov a darov. V systéme plne hradenej zdravotnej starostlivosti nemajú čo robiť. Zdôrazňujem - plne hradenej! Nikto dodnes nepovedal, čo všetko patrí do komplexnej starostlivosti a čo už nie.

Kapitácia tak nakoniec už nemusí pokrývať všetky náklady a snaha ,,rezortného lobingu“ získať pre všeobecných lekárov prostriedky nad rámec kapitácie je pochopiteľná. Nie však akceptovateľná, ak sa v rámci kapitácie poskytne pacientovi ,,skoro nič“ a ak by malo ísť o prostriedky, pôvodne určené pre špeciálnu ambulantnú sféru.

Pre tú sferu, ktorá na seba prebrala časť lôžkovej starostlivosti bez toho, aby si to niekto z kompetentných všimol a zmenil členenie financovania zdravotníctva. Pre tú sféru, v ktorej si každy lekár musí na seba zarobiť výkonmi, za ktoré poisťovne neuhrádzaju reálnu cenu, ale iba toľko, koľko sa im zachce.

Pre tú sféru, do ktorej sa z čakarní všeobecných lekárov pre demotiváciu, spôsobenú kapitáciou hromadne presúvaju pacienti. Pre tú sféru, ktorú mal podľa slov reformátorov zdravotníctva vyriesiť trh. Nevyriešil - z dôvodu nedostatku financií a používania „limitov na výkony“ ani nikdy nevyrieši, A z tejto sféry chce ešte niekto uberať.

V nedofinancovanom zdravotníctve je čo zlepšovať aj pomocou reformných krokov. Nie však takých, ktoré preferujú jeden segment, financovaný neudržateľnou kapitáciou ako hlavným problémom jeho slabej výkonnosti na úkor druhého, trvalo podfinancovaného, a to len preto, že (a to musím žiaľ konštatovať, aj keď veľmi nerád) jeden segment lobing má (slúži mu to ku cti) a o ten iný, najmenej rovnako dôležitý sa okrem novinárov, hľadajúcich senzácie, nestará cieľavedome nikto, ani odborné spoločnosti a ich zastrešenie, SLS, ani sekcie lekárskej komory a jej prezídium, ani hlavní odborníci ministerstva.

Za lekárov špecialistov chcem poziadať, aby sa pri ďalsích plánovaných reformných krokoch zohľadnili vyššie uvedené fakty, konzultovali reprezentanti špeciálnej ambulantnej starostlivosti, zohľadňovali ich praktické skúsenosti a nevytvárali sa zbytočne antagonistické vzťahy medzi lekármi a pacientmi, ako aj medzi poskytovateľmi navzájom.

Nedostatok financií sa tak skoro neodstráni, má aj objektívne dôvody. Presun z jednej kopy na druhú je nezmysel, financovanie kapitáciou ,,za nič“ tak isto. A osobné účty poistencov, na ktorých figurujú ,,zaplatené sumy“, ktoré sa k špecialistovi nikdy nedostali a ani nedostanú, sú tým najväčším nezmyslom, dlhoročne ticho trpeným ministerstvom zdravotníctva poisťovniam, nárokujúcim si na zisk.

Verím, že už nie dlho. Za mnohých špecialistov, s ktorými som sa v posledných týždňoch o tom rozprával a ktorí zdieľajú rovnaký názor hlavne preto, lebo im ešte stále záleží na dobrom mene zdravotníctva.
Sekcia: Analýzy Autor: MUDr. Jozef Beňacka, PhD., predseda pracovnej skupiny ambulantných kardiológov, Slovenska kardiologicka spoločnosť
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 442