Zdravotnícke noviny

Analýzy

DRG? Mohli sme sa poučiť z nemeckých chýb

28. júl 2015 - Prerozdeľovanie prostriedkov za ústavnú starostlivosť prostredníctvom DRG sytému sa vlečie už niekoľko rokov.
Zmluva medzi nemeckým inštitútom InEK a ÚDZS bola podpísaná koncom roku 2011.

Medzičasom sa zmenilo vedenie úradu, prišiel nový riaditeľ Centra pre klasifikačný systém, uskutočnili sa školenia, preložili sa nemecké dokumenty, pripravujú sa legislatívne opatrenia a spustenie demoverzie. Presný dátum zatiaľ nie je známy. Či to bude v plánovanom volebnom roku 2016 je otázne.

Kým Slovensko zavádza nemecký klasifikačný systém z roku 2011, v Nemecku sa už dlhšie diskutuje o rizikách a problémoch, spojených s týmto úhradovým systémom.

Je pravdepodobné, že Slovensko zavedie DRG systém aj s nemeckými chybnými nastaveniami a možno so slovenskými zlepšeniami pre zorientovanú klientelu.



Aké sú hlavné kritické pripomienky k DRG systému v Nemecku?

1. Udržateľnosť profitability, dostupnosti a kvality

Platba za skupinu DRG diagnóz podľa priemerných nákladov referenčných nemocníc za obdobie predchádzajúcich dvoch rokov rozdelila zdravotnícke zariadenia v Nemecku na víťazov a porazených.

Profitujúce boli tie, ktorých náklady za rovnaké skupiny DRG diagnóz boli pod úrovňou priemeru. Naopak zariadenia, ktoré presahovali priemerné náklady, sa museli usilovať o zvýšenie svojej efektivity.

V ďalšom zúčtovacom období sa ich znižovanie nákladov premietlo do nového prepočtu, čím sa priemerné náklady na skupiny DRG diagnóz ešte viac znížili.

Zámerom bolo vytvárať sústavný ekonomický tlak na skupinu zariadení, ktoré z rôznych dôvodov nedokázali zvyšovať vlastnú efektivitu a prirodzenou cestou znížiť nadbytočnú ponuku nemocničných lôžok.

Podľa Inštitútu nemocníc Nemecka v roku 2013 hospodárilo až 42 percent nemocníc so stratou. V ohrození sa ocitli nielen malé a stredné nemocničné zariadenia, ale aj univerzitné nemocnice.

Podľa vyjadrení Spolku univerzitných nemocníc Nemecka vykázalo 33 univerzitných nemocníc v roku 2013 schodok 161 mil. eur. Bez štátnej regulácie by bola ohrozená dostupnosť zdravotnej starostlivosti.

Znižovanie prevádzkových nákladov sa v zdravotníckom segmente týka predovšetkým personálu, ktorý tvorí priemerne 60 percent prevádzkových nákladov nemocnice.

Racionalizačné opatrenia tak vytvárajú tlak na personálne a materiálne zabezpecenie zdravotnej starostlivosti, čím môžu ovplyvňiť aj kvalitu poskytovaných služieb.

2. Investičné náklady

DRG výnosy pokrývajú predovšetkým prevádzkové náklady.

Štrukturálne náklady na modernizáciu budov, kúpu medicínskych zariadení atď., nie sú súčasťou výnosov z DRG a sú financované z rozpočtu spolkových krajín. Rozpočtové investičné zdroje sa neustále menia a už niekoľko rokov majú klesajúcu tendenciu. Investičný deficit aj v bohatom Nemecku stúpa.

Niektoré zariadenia sa snažia investičné výdaje pokrývať zo zisku z DRG financovania, čo je v strednodobom a dlhodobom horizonte spojené s veľkou mierou rizika.

3. Výnosy podľa kódovania

Napriek dodržiavaniu kódovacích pravidiel systém umožňuje optimalizovať výnosy. Nemusí ísť len o podvodný upcoding, ale aj o správne zakódovanie hlavnej a vedľajších diagnóz, napríklad u multimorbidných chronických pacientov.

Od toho závisí výsledný ekonomický výnos, ktorý sa može výrazne líšiť. Okrem legálnej optimalizácie výnosov je v systéme veľa príležitostí na špekulatívne zvyšovanie výnosov, napríklad predlžovaním umelej pľúcnej ventilácie na oddeleniach intenzívnej medicíny, preferovaním operatívnych výkonov nad konzervatívnou liečbou, odosielaním rizikových pacientov do koncových nemocníc atď.

4. Uprednostňovanie výkonov s vyššími výnosmi

Invazívne medicínske výkony prinášajú vyššie výnosy ako konzervatívna liečba. Nie sú však vždy spojené s jednoznačnými výhodami pre pacienta.

Napríklad otvorená osteosyntéza intraartikulárnej zlomeniny distálneho rádia u pacientov nad 65 rokov má podľa najnovších štúdií len marginálne a inkonzistentné výhody oproti konzervatívnej liečbe.

5. Nezohľadňovanie výsledku medicínskych postupov

Kvalita terapeutických postupov a ich konečný význam pre pacienta sa do výnosov nepremieta. Časť rizika za terapeutický výsledok by mal niesť aj vykonávateľ služby.

Dobrý medicínsky výsledok, objektivizovaný spoľahlivými parametrami kvality, by mal byť honorovaný viac a naopak zlý medicínsky výsledok by sa mal odraziť v nižšom výnose.

Kognitívne činnosti - komunikácia s pacientom, s príbuznými, nastavenie ďalšieho terapeutického plánu, psychologická, sociálna a spirituálna dimenzia, by mali byť v DRG systéme adekvátne zohľadnené.

6. Vysoká administratívna náročnosť a čiastková kontrola

Správne kódovanie je administratívne náročné. Nezaobíde sa bez špecializovaných pracovníkov. Veľká miera administratívnej záťaže pripadá aj na medicínsky personál, ktorý je zaťažovaný kódovaním diagnóz a výkonov.

Na zamedzenie nesprávneho kódovania je potrebná sústavná kontrola. V Nemecku túto úlohu zabezpečuje Medizinischer Dienst der Krankenversicherung. Kontrolovaných je len 10 -15 percent všetkých hospitalizácií, čo dáva priestor na špekulácie.

7. Selektívne kontrakty vedúcich pracovníkov

V Nemecku sa zniesla ostrá vlna kritiky na selektívne odmeňovanie riadiacich pracovníkov podľa plnenia limitov. Pohyblivá zložka platu motivovala a ešte stále motivuje na dodržiavanie vytýčených objemov, napríklad operácií alebo obložnosti oddelenia.

Špecifické riziká pre Slovensko

Keďže v DRG systéme sú stanovené administrované ceny, dohodnuté medzi poskytovateľmi a poisťovňami, možnosťou, ako zlepšiť svoj ekonomický výsledok ostáva okrem limitovaného zyšovania efektivity len zvýšenie výkonov nad rámec dohodnutého objemu.

O preplácaní nadvýkonov rozhodujú individuálne rokovania medzi nemocnicami a poisťovňami. Pri vertikálnej štruktúre súkromného kapitálu v slovenskom zdravotníctve je riziko selektívneho zvýhodňovania niektorých poskytovateľov nápadne vysoké.

Rovnako môže dochádzať k presúvaniu vysokorizikových pacientov zo súkromných, na profit orientovaných zariadení, do štátnych deficitných nemocníc. Pri spochybnenej nezávislosti ÚDZS je nezanedbateľné aj riziko manipulácie kontroly a nastavovania ďalších verzií DRG systému.

Systém platieb za skupinu diagnóz je spravodlivejším systémom prerozdeľovania prostriedkov medzi poskytovateľmi ústavnej starostlivosti ako platba za lôžkodeň. Slovensko malo jedinečnú šancu poučiť sa z rizík, ktoré momentálne nemecký systém produkuje.

Namiesto fundovanej diskusie a práce v odborných skupinách na ich odstránení sa centrum pre zavedenie DRG systému už štvrtý rok venuje štrukturálnym záležitostiam.

Pomoc neprichádza ani zo strany opozície či zdravotníckych odborníkov, ktorí namiesto toho len mantricky kritizujú jeho neskoré zavedenie.

DRG nie je cieľ, ale len začiatok cesty k lepšiemu zdravotnému systému na Slovensku.
Sekcia: Analýzy Autor: MUDr. Peter Stachura, MBA
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 894