Zdravotnícke noviny

Analýzy

Diabetický pacient? Spolupráca lekárov áno, ale...

7. apríl 2015 - Od budúceho roku by mali byť vymedzené pravidlá, kto a ako sa bude starať o pacientov s diabetom II. typu, liečených diétou a liekmi.
Ministerstvo zdravotníctva by chcelo tieto kompetencie zveriť všeobecným lekárom pre dospelých. Slovenská diabetologická spoločnosť sa proti tomu ostro ohradila a hovorí, že takáto starostlivosť by mohla ohroziť 200 000 pacientov.

Spoločnosť reagovala na to, že právomoci všeobecných lekárov rozšírila nedávno schválená novela zákona 580/2004 o zdravotnom poistení, ktorá platí od 1. apríla. Do reálnej praxe sa však táto pasáž nedostane, lebo všeobecní lekári sa budú môcť starať o pacientov až po tom, ako ministerstvo vydá príslušné odborné usmernenie.

Diabetológovia tvrdia, že pri príprave novely rezort s nimi nekomunikoval. Hlavná odborníčka MZ SR pre diabetológiu MUDr. Zuzana Némethyová, CSc., za tým vidí snahu ušetriť peniaze. „Neviem si to vysvetliť. O tom, čo sa chystá, som sa dozvedela z médií. Myslím si, že je to aktivita ministerstva a poisťovní, ktoré chcú znížiť náklady na špecializovanú starostlivosť a posunúť náklady do všeobecnej starostlivosti, pretože tam majú nedostatky, keďže mladí lekári nechcú ísť veľmi do tejto sféry. Tak sa odbor snažia zatraktívniť.“

Slovenská starostlivosť o diabetika je na 16. mieste z 30 krajín Európy. Na prvých miestach sú krajiny, ktoré majú v starostlivosti o diabetikov vybudovaný efektívny systém spolupráce špecialistov a všeobecných lekárov - Švédsko, Holandsko, Dánsko, Nemecko, Fínsko, Švajčiarsko.

Spory o starostlivosti o diabetikov u nás sa ťahajú už roky, všeobecní lekári kompetencie chcú, diabetológovia to odmietajú. Všeobecní lekári argumentuju, že na Slovensku je 170 diabetológov na 500 000 diabetikov a že všeobecný lekár má o svojom pacientovi komplexné informácie.

„Vyzývame na vytvorenie spoločného tímu, ktorý by pripravil odborné usmernenie starostlivosti o diabetického pacienta, vychádzajúce z potrieb pacientov diabetikov,“ uviedla SS VPL.

Liečba diabetikov všeobecnými lekármi je podľa diabetológov neodborný experiment úradníkov. Návrh Inštitútu zdravotnej politiky MZ SR, kde pôsobia ľudia bez medicínskeho vzdelania, aby pacienti s diabetes 2. typu liečení diétou a orálnymi antidiabetikami prešli do kompletnej a samostatnej starostlivosti všeobecných lekárov, bol podľa nich pripravený bez odbornej diskusie, bez toho, aby sa k tomu vyjadrili diabetológovia i pacienti.

Prvé stretnutie na ministerstve k tejto problematike bolo až po tom, ako diabetológovia avizovali medializáciu situácie, prakticky však nebolo o ničom. Následne sa stretli predstavitelia SDS s ministrom zdravotníctva Viliamom Čislákom.

„Ešte je čas, aby sme o tom diskutovali a presvedčili ministerstvo, aby sa zaoberalo našimi odbornými pripomienkami a pozastavilo tento vývoj,“ povedal predseda SDS doc. MUDr. Emil Martinka, PhD. Zhoda bola v tom, že starostlivosť o diabetikov musí byť komplexná a odborná a majú sa na nej zúčastniť obe odbornosti. Spoločne majú pripraviť odborné usmernenie, zamerané na diagnostiku a terapiu diabetu.

„Na príprave odborných usmernení MZ SR spolupracujeme s hlavnými odborníkmi,“ zdôraznil rezort.



Liečime aj teraz

Ako uviedol prezident SS VPL MUDr. Peter Makara, MPH., „pacientov s diabetom liečime už aj teraz, kontrolujeme hlavne tých, ktorí ešte nie sú na inzulíne, chodia k nám s komplikáciami s vysokým tlakom, so zápalom pľúc, s obličkovými poruchami, takže to sú naši spoloční  Pripomenul tiež, že o 355 000 pacientov sa starajú diabetológovia a o cca 200 000 diabetikov a prediabetikov všeobecní lekári. Vlani navštívilo 355 000 pacientov ambulancie diabetológov 1 219 457-krát.

„Oproti naplánovanému počtu 1 280 000 podľa odporúčaní SDS, ktoré zohľadňujú odporúčané frekvencie návštev jednotlivých skupín diabetikov, to bola realizácia na 95 percent,“ uviedol všeobecný lekár MUDr. Peter Lipták.

Ako dodal, pri tomto počte za podmienky, že diabetológovia ordinujú 8 hodín denne, by mal na pacienta diabetológ v priemere 14 minút. Ak ordinujú v priemere 6 hodín denne, čas na pacienta klesne na 10 minút. Ak by chceli, podľa SS VPL, venovať čas všetkým diabetikom, museli by pridať ďalších 1 000 000 vyšetrení , čo by skrátilo priemerný čas na ošetrenie pacienta na menej ako 5 minút a zvýšilo by počet ošetrených na cca 72 denne.

„Nechce sa nám veriť, že takéto absurdné skrátenie času návštevy, ďalšie vystupňovanie časového stresu si želajú diabetológovia aj diabetici,“ konštatovala SS VPL. „Zanechajme rôzne nikam nevedúce aktivity, nemáme záujem brať pacientov diabetológom, stačí nám našich cca 200 000 diabetikov 2. typu a 200 000 prediabetikov, ktorí aj tak nemajú kam ísť, veď diabetologické ambulancie sú neúmerne preťažené,“ uviedol P. Makara.

Podľa neho je neudržateľné pokračovanie diskriminácie pacientov diabetikov v ambulanciách všeobecných lekárov, keď sa v EÚ všeobecní lekári bežne starajú o diabetikov. „Ľudia s cukrom nad 7 mmol/l, čo sa už hodnotí ako cukrovka, nechcú ísť k diabetológom, aj keď ich tam posielame. Boja sa označenia diabetik a odrádzajú ich aj dlhé čakacie lehoty u diabetológov,“ uviedol P. Makara skúsenosti zo svojej praxe praktického lekára zo Sniny.

„Chceme diabetológov odbremeniť, aby mali viac času na zložitých pacientov,“ dodal P. Makara. „Ničím nie je ospravedlniteľný postup regulátorov, ktorý vedie k chýbaniu potrebných liekov a vyšetrení v našich ambulanciách, znemožňujúcich nám kvalitnú štandardnú starostlivosť,“ uzavrel prezident SS VPL.

Praktickí lekári nie sú vzdelaní

Diabetológovia tvrdia, že všeobecní lekári nevedia sledovať diabetes a na individuálnejší prístup, ktorý si vyžaduje, nemajú čas. E. Martinka pripomenul, že „študijná náplň všeobecného lekárstva, ktorú absolvovali a podľa ktorej pracujú aj súčasní všeobecní lekári, neobsahuje ani zmienku o diabetológii“. P. Makara však kontruje, „ako všeobecní lekári podstupujeme trojročné špecializačné štúdium v odbore diabetológia“.

Z. Némethyová upozornila, že „každý diabetes je z hľadiska možných komplikácií závažný. Ak prvé roky pacienta adekvátne liečime, zabránime komplikáciám, ktoré prichádzajú v neskoršom štádiu, respektíve ich oddialime a výrazne tak zlepšujeme kvalitu a predlžujeme dĺžku života. Obávam sa, že ak pacient nebude adekvátne včas na začiatku liečený, jeho osud bude podstatne horší“.

Podľa. E. Martinku, „všeobecný lekár na to nemá vzdelanie, my študujeme, chodíme na kongresy, dovzdelávame sa. A niekto si myslí, možno ministerskí úradníci, že je to jednoduché ochorenie. Veď to nebolí, nič nevidno“. Ak by sa všeobecní lekári mali starať o diabetikov, musia absolvovať iný druh atestácie ako dnes. „Starostlivosť o pacientov s diabetes je viazaná na absolvovanie atestačnej skúšky z diabetológie, ktorej príprava trvá päť rokov,“ vysvetlil E. Martinka.

Študijná náplň všeobecného lekárstva v rámci prípravy na atestáciu je iba cirkulácia v diabetologickej ambulancii počas dvoch týždňov. „To nie je odborný predpoklad, aby sa všeobecný lekár mohol týmto pacientom dostatočne venovať,“ upozornil predseda SDS.

„Liečba diabetu je veľmi komplexná a vyžaduje plne edukovaného špecialistu. Diabetici, užívajúci perorálne antidiabetiká, nie sú ľahší pacienti. Mnohí môžu mať komplikácie, iní potrebujú multifaktoriálne intervencie, aby sa komplikáciám predišlo. Všeobecní lekári sa môžu starať o diabetikov v rámci dispenzarizácie, iba ak vykonajú aj špecializačnú skúšku z diabetológie, porúch látkovej premeny a výživy,“ uviedol garant špecializačného štúdia v tomto odbore na LF UPJŠ v Košiciach prof. MUDr. Ivan Tkáč, PhD.

Aj ďalší garant špecializačného štúdia prof. MUDr. Marián Mokáň, DrSc., vidí miesto lekárov prvého kontaktu hlavne vo vyhľadávaní skrytých foriem diabetu u ľudí s prediabetickými stavmi, ktorí sa musia čo najskôr dostať k odborníkovi.

„Spolupráca diabetológov a všeobecných lekárov je potrebná, ale komplexná starostlivosť o diabetikov, vrátane ich dispenzáru sa musí realizovať len u špecialistu, diabetológa, lekára so špecializáciou v odbore diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy,“ zdôraznil M. Mokáň.

Špecialista je nenahraditeľný

Ani podľa prezidenta Zväzu diabetikov Slovenska Ing. Jozefa Borovku starostlivosť o diabetika nemôže fungovať spôsobom, keď bude problém, pošlem pacienta k špecialistovi. „Potom už diabetológ môže rovno napísať lístok chirurgovi,“ dodal. J. Borovka zdôraznil, že sa rozhoduje o pacientov bez pacientov.

Zväz napísal niekoľko listov ministerstvu, teraz sa rozhodlol organizovať hromadnú pripomienku, ktorou vyjadrujú nesúhlas s postupom ministerstva. „Hromadnou pripomienkou sa chceme brániť,“ povedal J. Borovka. Ako dodal, „máme pocit, že sme iba veľmi dobrý artikel, ktorý chce každý získať, pretože diabetes nie je chrípka, ktorá sa po určitom čase vylieči, sme stáli klienti, za ktorých sa stále platí“.

Podľa trnavského diabetológa MUDr. Jozefa Lacka, PhD., MBA., je špecialista na praktický manažment diabetika nezastupiteľný. V starostlivosti je pre narastajúci počet diabetikov podľa neho potrebné „zlepšiť ekonomické možnosti diabetologickej ambulancie na personálne obsadenie ambulancie sestrou a diétnou sestrou/zdravotným asistentom, čo je lacnejšie ako prenos kompetencií iným lekárom“.

Nevyhnutná je aj úhrada diagnostiky komplikácií diabetológom (biothenziometia – o polovicu lacnejšia ako diagnostický test hradený poisťovňami, EKG, dopplerovské vyšetrenie ciev dolných končatín), stanovenie HbA1c v ambulancii nad dohodnutý limit objemu zdravotnej starostlivosti, zohľadnenie časovej náročnosti starostlivosti pri pacientoch liečených novými technológiami, zreálnenie úhrady na zohľadnenie času, venovaného pacientovi pri oboznámení sa s cukrovkou, jej liečbou, samokontrolou – čas  je minimálne 90 minút a aj úhrada času venovaného vyhodnocovaniu výsledkov samokontroly.

Treba viac diabetologických ambulancií

Ako uviedol E. Martinka v liste ministrovi zdravotníctva Viliamovi Čislákovi, „pod vplyvom lobingu všeobecných lekárov, ktorí záujmom o diabetológiu chcú zatraktívniť svoj odbor sa na pôde ministerstva ministerstva stretávame už niekoľko rokov a viackrát sme odbornou argumentáciou tieto snahy zmietli zo stola“.

Opakované vyťahovanie tejto otázky podľa neho „nedáva zmysel, vedie k neistote, zasievaniu vzájomnej nevraživosti a tiež k poškodzovaniu oprávnených ekonomických záujmov ambulantných diabetológov“. Predseda SDS upozornil, že „nečinnosťou ministerstva ostáva Slovensko jednou z mála európskych krajín, ktorá neprijala konkrétny diabetologický program, hoci sme taký program pripravili“.

SDS opakovane navrhovala štandardizovať starostlivosť o diabetikov odborne a ekonomicky, aby sa do systému výkonov ich hradenia vniesol poriadok – „opäť bez záujmu ministerstva“. Ako E. Martinka dodal, „opätovne sme požadovali zvýšenie minimálnej siete diabetologických ambulancií úmerne narastajúcemu počtu pacientov, ani v tomto prípade MZ SR o riešenie neprejavilo záujem“.

Ministerstvo zdravotníctva v stanovisku uviedlo, že cieľom zmien je, aby pacient našiel viac zdravotnej starostlivosti na jednom mieste a u jedného lekára. „Všeobecní lekári už teraz absolvujú niekoľkoročné špecializačné štúdium, ako lekári prvého kontaktu sú tí, ktorí ako prví diagnostikujú väčšinu pacientov a mnohých aj liečia. Rovnako ako ostatní lekári majú povinnosť sústavného vzdelávania, je to rovnocenný špecializačný odbor ako všetky ostatné,“ konštatoval rezort.

Argumentuje aj zvýšením atraktívnosti odboru všeobecného lekárstva pre mladých lekárov. „Toto nie je zatraktívnenie, toto je zhoršenie starostlivosti o pacienta,“ zdôraznila Z. Némethyová, ktorá dobre pozná realitu aj zo svojej diabetologickej ambulancie v Bratislave.

Podobný experiment sa uskutočnil nedávno aj v Česku a dopadlo to podľa diabetológov veľmi zle. S pripravovanou zmenou vraj nesúhlasia ani niektorí všeobecní lekári. To, že by mali manažovať diabetického pacienta, považujú za nezmysel. Ako povedal bratislavský všeobecný lekár MUDr. Valér Husarovič, „neviem si predstaviť, že by sa táto kompetencia preniesla na nás a že by sme ju plne zvládali. Našou úlohu je záchyt, prevencia, edikácia“.
Sekcia: Analýzy Autor: ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 524