Zdravotnícke noviny

Top lekári Slovenska

Top lekárka v paliatívnej medicíne: Nie sme žiadne "odkladisko"

7. október 2015 - Lekár by mal mať k pacientom osobitný vzťah, nemal by ich vnímať ako diagnózy. A ak ide o seniorov, ktorí tvoria väčšinu klientov liečební a oddelení dlhodobo chorých, ten vzťah by mal byť ešte ľudskejší, intenzívnejší.
Aj to je jedno z kréd primárky oddelenia dlhodobo chorých UN Bratislava a dekanky Fakulty verejného zdravotníctva SZU doc. MUDr. Štefánie Moricovej, PhD., mim. prof.

Aká je starostlivosť o dlhodobo chorých u nás? Nezužuje sa to len na názor, že ide o geriatrických pacientov a že k starobe choroby patria akosi automaticky?

Dlhodobo chorí nie sú len geriatrickí pacienti, ide o pacientov všetkých vekových kategórií, ktorí dlhodobo potrebujú zdravotnú starostlivosť. Aj na našom oddelení máme pacientov prakticky všetkých vekových kategórií od dvadsaťročných po deväťdesiatročných.

Prevažuje však geriatrický vek, ale spektrum diagnóz je rôzne. Máme pacientov po operáciách nádorov mozgu i chrbtice, so zápalmi chrbtice po operáciách spondylodiscitídy, po zlomeninách bedrových kĺbov, stavy po kardiopulmonálnej resuscitácii.

Napríklad to sú aj mladší ľudia, ktorých po prekonaní ťažkého infarktu zresuscitovali, ale nevrátili sa im vitálne funkcie v plnom rozsahu a ostali v tzv. bdelej kóme. Vyžadujú úplnú pľúcnu ventiláciu, majú zavedenú tracheostómiu.

Spektrum pacientov aj vekové zloženie je skutočne veľmi široké, prevažujú však pacienti po náhlej cievnej mozgovej príhode a vo vyššom veku. Starostlivosť o dlhodobo chorých nie je typicky geriatrická starostlivosť, aj keď patríme do koncepcie geriatrie a napríklad aj ja som si doplnila špecializáciu z geriatrie, hoci mám dve atestácie z vnútorného lekárstva.

Práca u vás sa zrejme prelína aj s prácou fyziatrov a fyzioterapeutov?

Nielen prelína, ale aj dopĺňa, lebo našim pacientom poskytujeme v rámci mobilizácie a dosiahnutia sebaobsluhy aj rehabilitácie. Ak pacient vyžaduje ďalšiu rehabilitáciu, prekladáme ho na rehabilitačné oddelenie kolegom do ružinovskej alebo petržalskej nemocnice, s ktorými máme veľmi dobrú spoluprácu.

Na Kramároch rehabilitačné oddelenie nemáme.



Pobyt pacienta na oddelení zdravotné poisťovne limitujú?

Nie sme limitovaní, máme odporučený pobyt na oddelení 21 dní. Samozrejme, keď si to zdravotný stav pacienta vyžaduje, napríklad má zvýšené zápalové parametre, je tam rozvrat vnútorného prostredia, nie je ešte vhodný na sociálnu starostlivosť, poskytujeme mu zdravotnú starostlivosť aj dlhšie.

Ak je však u nás pacient menej ako 20 dní, zdravotné poisťovne uhradia len 50 percent.

Nechápem takú logiku... Nevedie to k tomu, že každého pacienta potom máte na oddelení minimálne  21 dní?

Tých 21 dní je odporúčaný čas hospitalizácie a je určitý finančný problém, ak odíde skôr, napríklad ak si to želá rodina a pacient je skutočne v takom zdravotnom stave, že môže byť hospitalizácia ukončená.

Aký je vlastne rozdiel medzi oddelením a liečebňou, ak teda pominieme dĺžku možnej hospitalizácie?

V univerzitnej nemocnici máme štyri oddelenia dlhodobo chorých – u nás, v Ružinove, Petržalke a v Podunajských Biskupiciach, kde je však aj liečebňa. Liečebňa je už skôr zameraná na sociálno-rehabilitačnú starostlivosť o pacientov.

Je liečebňa predsieňou hospicu?

Nie, nie je, skôr je to predsieň do zariadenia sociálnych služieb. Hospic je samostatná zložka zdravotnej starostlivosti. Vyhýbam sa tomu prijímať na oddelenie pacientov, ktorú už potrebujú hospicovú starostlivosť, lebo to sú pacienti skôr s infaustným priebehom.

Preferujeme hospitalizáciu pacientov, u ktorých predpokladáme po infúznej, antibiotickej a rehabilitačnej liečbe, že sa im vrátia určité funkcie a budú sebaobslužní a sebestační.

Keď odchádzajú pacienti od vás, ide väčšina po svojich?

Vzhľadom na to, že systém prijímania pacientov je pomerne prísny, napríklad pacienti po ťažkých operáciách onkologických ochorení patria skôr do hospicovej starostlivosti, sa dá povedať, že u najmenej 60 percent našich pacientov je pri ukončení hospitalizácie evidentné zlepšenie a prinajmenej sú sebestační, keď odchádzajú domov.

Lekár na takomto oddelení by mal byť v podstate univerzálny?

Prevažujú interné ochorenia, väčšinou sú naši pacienti napríklad po náhlej cievnej mozgovej príhode či po zlomenine bedrového kĺbu s internými komplikáciami.

To znamená, že majú nevyrovnaný krvný tlak, alebo sú to pacienti s bronchopneumóniou, čiže ide skôr o komplikácie, ktoré u nás riešime po internej stránke.

Internista je u nás najdôležitejšie zameranie a, samozrejme, máme aj systém konziliárnych služieb, konzultujeme stav pacientov napríklad s traumatológom, neurológom...

Oddelenie dlhodobo chorých je preto súčasťou nemocnice, je to multidisciplinárne oddelenie, ktoré si vyžaduje konziliárnu starostlivosť a súčinnosť s inými lekármi.

Ak sa však opýtam bežného človeka, čo je „eldecháčko“, resp. oddelenie „eldéchá“, zareaguje tým, že je to akési „odkladisko“ starých pacientov...

V žiadnom prípade nie sme žiadne odkladisko! Samozrejme, nevyhneme sa takému nálepkovaniu, pacientov máme rôznych, ale snažíme sa, aby pobyt na našom oddelení viedol k zlepšeniu zdravotného stavu a aby sme pacienta v zlepšenom stave odozvdali do domáceho liečenia.

Vnímanie, o ktorom hovoríte, je akási tradícia z čias, keď sa dlhodobá starostlivosť skutočne využívala veľmi často ako možnosť „odložiť“ človeka, na ktorého nikto nemal doma čas. Dnes je koncepcia taká, že oddelenie dlhodobo chorých je neoddeliteľnou súčasťou poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti.

Pacienti, ktorí po 21 dňoch hospitalizácie na našom oddelení potrebujú ďalšiu zdravotnú starostlivosť, ostávajú, ako som už spomínala, u nás, ak potrebujú aj sociálno-rehabilitačnú starostlivosť, idú do sociálneho zariadenia, alebo do domáceho liečenia.

Majú mladí lekári záujem pracovať na tomto oddelení?

Možno by som nehovorila len o záujme, ale o tom, že k tejto predsa len špecifickej práci musí byť vzťah a vnútorný záujem. Nemôže to robiť človek, ktorý očakáva, že bude okamžite vidieť konkrétny výsledok svojho medicínskeho zásahu.

Vyžaduje si to skúsenosti a zručnosti v komunikácii s pacientom, súcitenie s ním a s jeho zdravotnými problémami. Táto práca musí byť pre lekára nielen povolaním, ale predošvetkým poslaním.

Vekový priemer lekárov na našom oddelení je okolo tridsať rokov. Možno k tomu prispelo aj nariadenie, že všetci lekári, ktorí pracujú na takomto oddelení, musia mať podľa metodického usmernenia špecializáciu z geriatrie.

To nie je podľa mňa najšťastnejšie riešenie, lebo na oddelení by sa uživil napríklad aj gastroenterológ či endokrinológ, ktorý by si v ďalšom slede robil ďalšiu špecializáciu. Možno by to bolo pre mladých lekárov motivujúcejšie.

Keď prijímate nového kolegu na oddelenie, zisťujete aj jeho vzťah k seniorom?

Lekárov si dôkladne vyberám, mnohých poznám aj z predchádzajúceho pôsobenia, keď som viedla nemocnicu na Kramároch jedenásť rokov, mnohých zas zo SZU, kde tiež už roky pôsobím. Nemôže to byť odmeraný človek, nemôže si myslieť, že akútna medicína je všetko.

Práca na tomto oddelení je značnou psychickou záťažou, máme väčšinu pacientov s veľmi ťažkými stavmi. Mladý lekár musí vedieť komunikovať jednak s pacientom, ale aj s jeho príbuznými – veď tí sú často v šoku, keď sa ich príbuzný zo dňa na deň stane napríklad imobilný a pre mnohých sa tak stáva príťažou. Aj to je mimoriadne náročné.

Ako vnímajú tento odbor kolegovia lekári? Nie cez prsty?

Asi tak, že nás potrebujú dnes, či budú potrebovať zajtra pre svojich pacientov, ktorí nie sú po akútnej hospitalizácii a operácii ešte celkom doliečení. Myslím si, že nás vnímajú skôr pozitívne, často nás prosia o skoršie termíny na umiestnenie svojich pacientov.

Na Kramároch máme veľmi dobrý kontakt s kolegami v nemocnici.

Môj nedávny zážitok – študentka medicíny mi povedala, ako jej bolo ľúto, keď ma videla pri zákroku, ktorému som sa podrobil. Myslíte, že takáto empatia ostáva aj v lekároch s pribúdajúcimi rokmi praxe a stovkami pacientov?

To je veľmi ťažká otázka... Robila som predtým na akútnom oddelení, na klinike pracovného lekárstva, kde som bola v kontakte s ľuďmi, ktorí však neboli v pravom slova zmysle pacienti, išlo u nich o určité poškodenia zdravia vplyvom práce.

Viac-menej to boli ľudia, ktorí sa cítili zdraví. Na tomto oddelení je ťažké byť bezcitným, ťažké je odosobniť sa, pristupovať k pacientom rutinne. Každý pacient je samostatný prípad, iná kazuistika, jeden chorobe prepadne, iný ju zas podceňuje...

Ku každému musíme pristupovať individuálne, neexistuje schéma, do ktorej pacientov zaškatuľkujeme. Určite je to pre nás aj emocionálne vyčerpávajúca práca, navyše, skutočne niekedy je viac starostí s príbuznými pacientov.

A nezabúdajme, že aj my sme len ľudia, že máme svoje rodiny, deti, vnukov, starosti, radosti a bolesti ako všetci ostatní. Som presvedčená, že komu je aj ťažká práca radosťou, pre toho je život šťastím a bude empatický na začiatku aj na konci svojej profesionálnej kariéry.

Nemáte obavy o osud Kramárov ako svojho pracovisko vzhľadom na PPP projekt novej univerzitnej nemocnice v Bratislave?

To mám. Kramáre už majú svoj vek, sú už za zenitom, je tu veľmi nešťastné vertikálne riešenie médií, nie je možná kvôli tomu nejaká generálna oprava, keby to bolo horizontálne, dalo by sa to prípadne riešiť po poschodiach.

Je tu obrovské množstvo technických problémov, ale to čaká o pár rokov aj pracovisko v Ružinove. Moderná univerzitná nemocnica v Bratislave skutočne chýba.

No či je vhodné stavať ju na bratislavskej Patrónke, o tom pochybujem. Aj keď je to zas lepšie riešenie ako Kramáre – keď napadne prvý sneh a namrzne, sme odrezaní.

Banálna otázka – čo na takej práci lekára baví?

Po Klinike pracovného lekárstva som chcela vidieť hmatateľnejšie výsledky svojej konkrétnej práce. A možno to išlo aj s pribúdajúcimi rokmi, že som našla v sebe vzťah práve k dlhodobo chorým pacientom.

A je naozaj úžasný pocit, keď prijmeme pacienta v bdelej kóme a on po určitom čase začne komunikovať očami a jeho zdravotný stav sa postupne zlepšuje. Alebo k nám príde ležiaci pacient po náhlej cievnej mozgovej príhode, so začínajúcimi dekubitmi a po pár týždňoch odchádza po svojich a príde sa so mnou rozlúčiť a poďakovať.

Občas dostaneme od pacientov, ktorým sme reálne pomohli, aj listy, kde nám ďakujú a oceňujú, ako sme sa o nich na oddelení starali, aký sme mali k nim ľudský i vysoko odborný prístup. To je pre lekára pocit zadosťučinenia na nezaplatenie.

Aj preto sa bránim prijímaniu pacientov s infaustnými diagnózami, pre ktorých je určená už hospicová starostlivosť. Nepopieram, že tá je ešte náročnejšia ako starostlivosť na našom oddelení, u nás predsa len je určitá perspektíva a nádej na zlepšenie zdravotného stavu.

Ako sa dá optimálne skĺbiť pôsobenie primárky kliniky a dekanky fakulty?

To sa vlastne veľmi dopĺňa, lebo de facto som lekárka, venovala som tomu dosť veľa času zo svojho vzdelávania, robila som si špecializácie. Na druhej strane, prednášať a odovzdávať poznatky mladým perspektívnym ľuďom je zas niečo, čo ma núti byť nielen stále mladou, ale aj nezaspať, sledovať vývoj a trendy v medicíne, ďalej sa vzdelávať, aby ma poslucháči, ako sa vraví, nenachytali na hruškách.

Mladí ľudia sú nároční na vedomosti a informácie, veľa si aj sami nájdu v internete, čo je celkom správne. Keď praxujú a prídu aj k nám, vidia, kam môže priviesť zlý životný štýl, zlá životospráva a neraz povedia, že práve to ich motivuje ešte viac k štúdiu verejného zdravotníctva.

A nebije sa zas to, že lekári sú aj zamestnanci zdravotníctva, ale aj školstva?

To je problém, ktorý sa ťahá a rieši už roky a nedávno to vyvrcholilo v Košiciach. Myslím si, že keď sme raz univerzitná nemocnica, mali by sme byť všetci zamestnancami jednej inštitúcie, teda univerzity, kde prebieha výučba, plus k tomu mať nejaký úväzok v nemocnici.

Časť lekárov je zamestnancami vzdelávacej inštitúcie a časť zdravotníckej – tí majú lepšie platové ohodnotenie. V praxi sa stane, že sekundárny lekár má po získaní prvej atestácie vyšší plat ako profesor na vysokej škole, ktorý učí a robí meno klinike, ktorú vedie.

Tento problém je stále nedoriešený, zrejme aj pre chýbajúce financie. Naši českí susedia to už dokázali vyriešiť, nehovoriac napríklad o Nemecku. Celkovo u nás chýba dlhodobá koncepcia a vízia vývoja zdravotníctva, ktorá by definovala problémy a postupne ich riešila.

U nás sa však všetko vždy mení s novým ministrom a v podstate sa nič nedorieši, len sa hasia akútne problémy a nie koncepčné veci.

Neraz som už počul, ako pedagógovia „veľkých“ univerzít spochybňovali zdravotnícku univerzitu. Je vaša fakulta a SZU ako celok medzi odborníkmi rešpektovaná? Alebo je stále vnímaná ako doškoľovák?

Máme najstaršiu tradíciu v postgraduálnom vzdelávaní lekárov, pripomínali sme si už 60. výročie inštitucionálneho vzdelávania na Slovensku. Generácia lekárov v staršom a v strednom veku prešla špecializáciami a skúškami v našej inštitúcii, de facto to bola liaheň odborníkov pre celé Slovensko.

Sme však na Slovensku a zrejme tu je pocit, že keď sme si my spravili pregraduál, prečo by kolegovia na lekárskych fakultách nemohli mať postgraduál. V podstate sme to na lekárskej fakulte museli spraviť, lebo každá fakulta na akreditovanej univerzite musí mať pre- i postgraduál.

Tak sa kedysi zrodilo jablko sváru, akási zášť, že máme jedno aj druhé. Všetko je to o ľuďoch, o medziľudských vzťahoch. Súčasná garnitúra vo vedení lekárskych fakúlt má k nám veľmi dobrý vzťah, hrany sa už obrúsili. Som napríklad členkou vedeckej rady košickej lekárskej fakulty.

Prečo vlastne medicína?

Nemala som v rodine žiadneho lekára, ale možno bolo pre mňa najväčšou motiváciou to, že môj otec zomrel na infarkt, keď mal len 45 rokov, predtým mal onkologické ochorenie a mnohé zdravotné problémy.

Akosi podvedome som mu chcela pomôcť, a to sa prenieslo do môjho cieľa pomáhať ľuďom ako lekárka. Nikdy som o ničom druhom ani nerozmýšľala, len o medicíne.

Sklamala vás v niečom tak jasne vybraná profesia?

Myslím si, že nie. Moja životná filozofia je stále pomáhať ľuďom a skutočne nikdy som si nepovedala, prečo som sa na to len dala. Nie, nikdy, ani jeden deň som svoje rozhodnutie neoľutovala, ani mi taká myšlienka nenapadla.

A svojej práci ďakujem za to, že som mohla mnohým ľuďom pomôcť. Ani si neviem predstaviť, že by som v živote robila niečo iné, teším sa do práce stále rovnako, ako keď som začínala, dokonca stále mávam aj služby.

Na čo pociťujete vo svojom odbornom živote najväčšiu hrdosť?

Na to, čo som dosiahla – moje celoživotné vzdelávanie, pracovná kariéra v nemocnici na Kramároch, pôsobenie na zdravotníckej univerzite... Aj na to, že sa môžem každé ráno na seba pokojne a s čistým svedomím pozrieť do zrkadla.

Čo sa po roku 1989 zmenilo v medicíne, v zdravotníctve?

Nesporne sú nepomerne väčšie možnosti dostať sa do zahraničia, spoznávať zahraničné pracoviská, učiť sa tam, zvyšovať si kvalifikáciu, získavať skúsenosti.

Kedysi sme mali len current contents, možnosti získavať informácie zo zahraničia boli obmedzené, cestovanie na medzinárodné odborné konferencie bolo často len nesplnený sen. Mohli sme cestovať väčšinou len do socialistických štátov...

Až po roku 1989 som sa dostala do Holandska, USA a podobne, kde sa dali nadviazať v neformálnej atmosfére mnohé kontakty. Opačná strana mince je, že mnohí naši lekári odchádzajú zo Slovenska definitívne a nechcú sa už vrátiť.

Ako je definovaná starostlivosť o dlhodobo chorých v zahraničí?

Podobne ako u nás je to zastrešované geriatriou, ale v zahraničí je oveľa viac preferovaná domáca starostlivosť a oveľa prepracovanejší je sociálny systém. Pacient je v nemocnici len najnevyhnutnejší čas a ide domov, kde mu pomáha aj prepracovaná sociálna podpora pomocou agentúr či opatrovateliek a podobne.

Pred rokom 1989 bol u nás podobný a celkom dobrý systém terénnych geriatrických sestier, ktoré pacientov pravidelne navštevovali doma a sledovali ich stav po prepustení z nemocnice.

Ten systém sa zrušil a snažia sa ho nahradiť agentúry domácej opatrovateľskej starostlivosti, ktoré však neraz idú na cash a ľudia s dôchodkom 300 eur na to, aby sestre z agentúry zaplatili 5 eur na hodinu, proste nemajú.

Je nesúlad medzi tým, čo by sa malo hradiť z verejného zdravotného poistenia a čo poisťovne reálne preplácajú. Neraz sa stáva, že ak je klient v zariadení sociálnych služieb a príde za ním sestra z agentúry, aby mu poskytla odbornú ošetrovateľskú a zdravotnú starostlivosť, poisťovne to nepreplatia s odôvodnením, že pacient je v sociálnom a nie v zdravotníckom zariadení.

Aj keď ministerstvo zdravotníctva deklaruje, že tieto výkony sa majú preplácať, poisťovne hľadajú a nachádzajú cestičky, ako sa plateniu vyhnúť. A to, že jediná štátna poisťovňa uzatvorila s dvoma sociálnymi zariadeniami zmluvy o preplácaní deviatich ošetrovateľských výkonov, je v podstate nič, kvapka v mori.

Čo by sme sa mali učiť zvonku?

Nemyslím si, že by sme sa mali učiť za hranicami, lebo náš prístup k pacientom je na veľmi dobrej úrovni. Aj medicínske a diagnostické postupy či prístup personálu sú u nás na veľmi dobrej úrovni.

Možno za hranicami majú lepšie možnosti vďaka lepšiemu financovaniu a dotovaniu. Vieme, koľké stovky slovenských opatrovateliek, ktoré u nás pracovali ako sestry, sú dnes v Rakúsku či v Nemecku, kde sú lepšie finančne ohodnotené a pracujú v zdravotno-sociálnom systéme oveľa viac dotovanom štátom.

Takže ak sa v niečom učiť, tak možno v tom, ako dostať do systému u nás viac peňazí a ako ich efektívne využívať.

Čo si myslíte o takpovediac škôlkach pre seniorov? Príbuzní ich ráno privedú, popoludní po práci zas zoberú domov...

U nás je to ešte len v plienkach, ale je to vynikajúca vec pre všetky strany. Veľmi by to pomohlo napríklad pacientom s diagnózami ako Alzheimerova choroba, aby nezostali doma bez kontroly, ale zároveň nemuseli byť umiestnení trvale v sociálnom zariadení.

Aj pre bežných seniorov, ktorí by inak možno sedeli celý deň doma sami zatvorení. Napríklad v Zohore si bývalú hasičskú stanicu prebudovali na perfektný stacionár pre seniorov.

Veľmi by som si želala, aby sa to aj u nás rozbehlo a aby to bolo finančne prijateľné aj pre slovenských dôchodcov. V konečnom dôsledku by to znížilo aj náklady na zdravotnú starostlivosť o seniorov.

Často tu máme pacientov, ktorí sú dehydrovaní, zhorší sa im zdravotný stav, lebo zabudnú užiť lieky, padnú doma a nájdu ich až po niekoľkých hodinách. Tomu všetkému by denné stacionáre pre dospelých zabránili.

Má sa človek báť, že bude starý a chorý?

Treba byť radšej starý a zdravý. Bohužiaľ, roky prežité u nás v zdraví ešte stále nie sú na úrovni vyspelej západnej Európy.

Rozhovory so všetkými top lekármi nájdete v unikátnej publikácii Top lekári na Slovensku IV. Môžete si ju objednať na tel. č. 02/48 238 238 (9:00 - 17:00) alebo na predplatne@hnonline.sk
Sekcia: Top lekári Slovenska Autor: Branislav Janík, redaktor ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 717