Zdravotnícke noviny

Top lekári Slovenska

Top lekár v onkogynekológii: Pacientovi musíme dať nádej. Vždy

6. október 2015 - Zaslúžil sa o to, aby sa zhubné gynekologické nádory na Slovensku operovali vo väčších centrách.
V  roku 1977 začínal ako gynekológ v Martine, dnes je jeho pracoviskom a domovom Nitra. Operuje pacientky so závažnými onkogynekologickými ochoreniami z celého Slovenska.

Prof. MUDr. Miloš Mlynček CSc., prednosta Gynekologicko-pôrodníckej kliniky Fakultnej nemocnice Nitra a  Univerzity Konštantína Filozofa v  Nitre

Máte už za sebou letnú dovolenku?

Od detstva milujem hory. V Tatrách chodievam s kamarátmi na túry druhého stupňa obťažnosti podľa  horolezeckej terminológie. Prvý stupeň je pre sviatočných turistov, stupeň dva je náročnejší. Tento rok som už bol na túrach v  Nízkych Tatrách, v  septembri sa chystám  do Vysokých Tatier.

Prečo ste si vybrali práve onkogynekológiu? Odbor, kde nie je núdza o smutné správy...

Do roku 1995 som sa tak ako väčšina gynekológov venoval aj gynekológii, aj pôrodníctvu. Odborným míľnikom v  mojom profesionálnom živote boli dva študijné pobyty v onkogynekológii na Mayo Clinic v Rochestri v americkom štáte Minnesota.

Po návrate na Slovensko som sa odboru začal venovať naplno. Mnohé prípady, ktoré som dovtedy videl pri operáciách, sa považovali u nás za neoperovateľné. Na Mayo Clinic som zistil, že ak pacientku operuje špičkový operačný tím, aj z ťažko operabilného prípadu sa stane taký, ktorý sa dá štandardne odoperovať, odstrániť nádor bez zvyšku.

Spolu s ďalšími kolegami zo Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti sme zásadne prispeli po organizačnej stránke k centralizácii operačnej liečby onkogynekologických  ochorení v rámci Slovenska.

Od roku 2001 som predsedom Sekcie gynekologickej onkológie Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti. Tá okrem odborných problémov rieši aj organizačné otázky.



Aké napríklad?

V onkogynekologickej liečbe je jednoznačným svetovým trendom prísna a kontrolovaná centralizácia. Pacientky liečené v centrách majú oveľa lepšie liečebné výsledky ako tie, ktoré sú operované v menších nemocniciach s  malými počtami liečených prípadov.

Za posledných desať rokov sa nám podarilo centralizovať operačnú liečbu gynekologických zhubných nádorov na Slovensku. Neoperujú ich všetky nemocnice, ale iba tie, ktoré sú personálne a prístrojove adekvátne zabezpečené.

Viac ako 90 percent pacientok so zhubnými gynekologickými nádormi sa operuje na väčších pracoviskách (3 pracoviská v  Bratislave, Trnava, Nitra, Banská Bystrica, Trenčín, Martin, Prešov a  Košice). Je to veľký pokrok v zlepšení kvality liečby.

Podobná centralizácia sa doteraz nepodarila napríklad v onkologických operáciách v kolorektálnej chirurgii.

Spomínali ste neoperovateľné prípady. Ktoré k nim napríklad patrili?

Napríklad karcinóm vaječníka. Najväčší pokrok v posledných rokoch zaznamenávame práve v operáciách tohto druhu nádorového ochorenia. Keď som pred takmer 40 rokmi začínal, mnohé operácie karcinómu vaječníka sa končili tým, že sa otvorilo brucho, zobrali sa vzorky a  operatér brucho opäť zatvoril.

Pacientka potom podstúpila chemoterapiu. Dnes je postup celkom iný. Cieľom je odstrániť maximálne množstvo nádoru z dutiny brušnej. Prežívanie pacientok, ak sa odstráni celá nádorová masa, sa oproti minulosti výrazne zlepšilo.

V  onkológii, aj v  onkogynekológii, okrem centralizácie, je zásadným faktorom v liečbe rešpektovanie medzinárodne platných štandardných diagnostických a liečebných postupov. V onkogynekológii sú vypracované veľmi precízne štandardy, ktoré sú aktualizované podľa výsledkov prospektívnych medzinárodných štúdií.

Úlohou našich onkogynekologických centier je liečiť pacientky práve podľa najnovších svetových štandardných postupov. Raz za rok sa všetci, ktorí takéto prípady operujeme, stretávame na celoštátnej konferencii, striedavo v Nitre a  v Lúčkach, kde prezentujeme svoje výsledky.

Ktorá krajina je v onkogynekológii najďalej?

Svetové špičkové pracoviská majú v USA. Patrí k nim Mayo Clinic v Rochestri a MD Anderson Cancer Center v  Texase. Je obrovskou devízou pre naše pacientky, že na týchto pracoviskách stážujú aj slovenskí lekári a  zvyšujú si svoju kvalifikáciu.

Z hľadiska odbornej aj organizačnej stránky onkologický a onkogynekologický systém výborne funguje v škandinávskych krajinách, najmä v  Nórsku a v Dánsku.

Liečbu onkogynekologických ochorení majú prakticky stopercentne centralizovanú. Navyše disponujú podrobnou neustále aktualizovanou onkologickou databázou. Vedia o každom pacientovi, ako bol liečený a aký je jeho aktuálny zdravotný stav.

Aká je situácia v zbere dát u nás?

V tom máme veľké rezervy. Na Slovensku sme mali dobre fungujúci Národný onkologický register, momentálne však už prakticky neexistuje. Najnovšie údaje o onkologických ochoreniach nám chýbajú najmenej za posledných päť rokov.

Odkázaní sme preto na údaje staršieho dáta. Databáza onkologických ochorení by mala byť stopercentná, aby sme si mohli kedykoľvek vyhľadať, aký je aktuálny zdravotný stav pacienta, akú liečbu dostal a ako sa jeho ochorenie ďalej vyvíja.

V  čom by sme sa mali ešte v onkogynekológii zdokonaliť v porovnaní s ostatnými krajinami?

Každá krajina Európskej únie by mala mať tri skríningové preventívne onkologické programy, a to skríning rakoviny prsníka, rakoviny krčka maternice, karcinómu hrubého čreva a konečníka. Slovensko, žiaľ, nemá ani jeden zo skríningových programov tak, aby bola pravidelne vyšetrovaná celá populácia.

Na Slovensku sa realizuje iba fakultatívny skríning, to znamená, vyšetruje sa len malá časť populácie. Pokrytie cytologickým skríningom krčka u nás je žalostne nízke.

Približne len 20 percent žien chodí na pravidelné cytologické prehliadky. Napríklad vo Veľkej Británii funguje cytologický skríning prekanceróz krčka maternice od roku 1985. Zabezpečujú pravidelné prehliadky až 85 percentám ženskej populácie.

Prečo je u nás percento pokrytia také nízke?

Ženy nemá kto na skríning pozývať. Potrebovali by sme centrum, ktoré by koordinovalo pozývanie žien na prehliadky, zhromažďovanie výsledkov a zabezpečenie liečby, ak sa zistí prekanceróza v rámci skríningu. Každá žena by mala aspoň raz ročne navštíviť svojho gynekológa.

Dobrovoľne tak však urobí iba pätina Sloveniek. Cytologický skríning vo Veľkej Británii zabezpečujú kvalifikované sestry, ktoré zdravé ženy telefonicky alebo písomne kontaktujú a pozývajú na vyšetrenie.

Pred 10 rokmi sa u nás plánovalo spojiť tri preventívne vyšetrenia (mamografiu, vyšetrenie okultného krvácania a cytologický skríning) do komplexného celonárodného programu.

Projekt však zostal iba na papieri. Považujem to za veľký deficit nášho zdravotníctva, pretože každá krajina únie by mala mať implementované tieto tri programy do svojho zdravotníckeho systému.

S akými druhmi rakoviny sa stretávate na vašom pracovisku najčastejšie?

Prichádzajú k  nám pacientky s celým spektrom onkogynekologických nádorov. Operujeme zhubné nádory vulvy, tela maternice, krčka maternice, zhubné nádory vaječníkov a prsníkov. Podľa medzinárodných odporúčaní môže takéto prípady operovať iba pracovisko, ktoré ročne operuje minimálne sto pacientok so zhubnými nádormi.

Ako sa zmenila onkogynekológia od čias, keď ste začínali?

Keď som promoval v  roku 1976 na Fakulte všeobecného lekárstva Karlovej univerzity v  Prahe, na onkologickom ústave na Heydukovej ulici v Bratislave pôsobil docent Maňka, ktorý patril k priekopníkom odboru na Slovensku.

Neskôr vznikli Národný onkologický ústav v Bratislave a Východoslovenský onkologický ústav v Košiciach. Počty onkologických prípadov sú však u nás také vysoké, že tieto tri ústavy ich nemôžu ani kapacitne, ani personálne zvládnuť.

Preto sa musia liečiť pacienti aj v ďalších personálne a prístrojovo vybavených zdravotníckych  zariadeniach. Obrovský technologický pokrok v posledných desaťročiach je v diagnostických metódach.

Dnes máme k dispozícii špičkové sonografy, počítačovú tomografiu, pozitrónovú emisnú tomografiu, nukleárnu magnetickú rezonanciu. Cennou pomôckou je vyšetrenie  nádorových markerov v  krvi.

Veľký pokrok je aj v operačnej liečbe. Kedysi sa operovalo klasicky skalpelom a používali sa dva základné šicie materiály, silon a katgut. V súčasnosti operatérom výrazne uľahčujú operácie najmodernejšie prístroje.

Znižujú krvné straty, koagulujú cievy pomocou lasera, ultrazvuku, monopolárneho a bipolárneho elektrického prúdu. Môžeme si dovoliť operovať prípady, ktoré v minulosti práve pre riziko veľkého krvácania nemohli byť operované.

Prípady, ktoré boli v minulosti ťažko operovateľné alebo vôbec neoperovateľné, môžeme teraz riešiť oveľa bezpečnejšie a spoľahlivejšie.

Ako dlho ste už v nitrianskej nemocnici? Čím je vaše pracovisko špecifické?

V Nitre pracujem od roku 1989. Prihlásil som sa do konkurzu na vedúce miesto na gynekologicko-pôrodnícke oddelenie. Veľkým iniciátorom môjho rozhodnutia prísť do Nitry bol nestor slovenských gynekológov profesor Valent.

Veľká výhoda nitrianskej nemocnice spočíva v tom, že má všetky možnosti na liečbu onkogynekologických ochorení. K dispozícii máme kvalitnú diagnostiku, najmodernejšie prístroje CT, NMR,  PET CT.

Priamo oproti budove gynekologicko-urologického pavilónu sa nachádza onkologické oddelenie, kde potom časť našich pacientok po operácii dostáva ďalšiu onkologickú liečbu (rádioterapiu, chemoterapiu). Pacientky za ňou nemusia chodiť po celom Slovensku, ale dostanú komplexnú liečbu na jednom mieste.

Zaujímajú sa pacientky o štádium ich ochorenia? Prípadnú prognózu?

Lekár by nikdy nemal smrteľne chorému pacientovi povedať, že zomrie. Musí mu dať hoci aj minimálnu nádej. Slovo lekára má veľkú silu. Ak dáme pacientovi informáciu, že ochoreniu podľahne, zrúti sa mu psychika a imunita.

Ak však dobre funguje nervový a imunitný systém, aj pacienti s pokročilými nádormi žijú niekoľko rokov relatívne v dobrej kvalite života. Lekár preto vždy pacientovi aj v zlom zdravotnom stave musí dať nádej. Tiež sa stretávame s pacientkami, ktoré sa o stav svojho ochorenia vôbec nezaujímajú.

Prichádzajú k nám však aj také, ktoré si na internete nájdu veľmi podrobné informácie o svojej onkologickej chorobe, možnostiach liečby a o prognóze.

Máme na Slovensku dostatok onkogynekológov?

Gynekologická onkológia je náročný odbor na vedomosti  a  manuálnu zručnosť. Lekár potrebuje mať základnú atestáciu z odboru gynekológia a pôrodníctvo.

Vlastná príprava v odbore gynekologická onkológia trvá ďalšie 3 roky a končí sa kvalifikačnou skúškou. Podľa medzinárodných odporúčaní by mal byť jeden onkogynekológ na 500 000 žien. V počte onkogynekológov sme na Slovensku saturovaní.

Podľa údajov Národného centra zdravotníckych informácií bol vlani prvý raz diagnostikovaný zhubný nádor prsníka pri 2 364 prípadoch. Ako vidíte tieto čísla?

Presné údaje o onkologických ochoreniach kedysi poskytoval Národný onkologický register. Vďaka tomu sme mohli podrobne sledovať trendy vo vývoji onkologických ochorení. Karcinóm endometria (tela maternice) je ročne diagnostikovaný približne u 700 žien na Slovensku.

Tento počet narastá s predlžovaním veku žien. Karcinóm ovária sa zistí u 500 žien ročne. Tento počet je posledných 25 rokov stacionárny. Karcinóm vulvy predstavuje 90 nových prípadov ročne. Výskyt karcinómu krčka maternice je rovnaký 40 rokov, a to 600 prípadov ročne.

To znamená, že náš nový zdravotnícky systém po revolúcii v boji proti rakovine krčka maternice nič zásadné nepriniesol.

Z medzinárodného hľadiska sa musí udávať incidencia a prevalencia zhubných nádorov. Tieto čísla síce prezentujeme, no so spätnou platnosťou minimálne päť rokov.

Ako to vyzerá s  očkovaním proti rakovine krčka maternice u nás?

Pred šiestimi rokmi sme robili po celej krajine veľkú kampaň zameranú práve na očkovanie proti HPV vírusom, ktorí sú vyvolávajúcimi agensami karcinómu krčka maternice.

Chceli sme, aby toto očkovanie bolo hradené z verejného zdravotného poistenia a aby bolo súčasťou povinného očkovacieho kalendára. Žiaľ, HPV vakcíny sa do zoznamu plne hradených vakcín nedostali.

Okolité krajiny, Česká republika, Rakúsko, celonárodne bezplatne očkujú dvanásťročné dievčatá. Problémom očkovania proti rakovine krčka maternice je, že jeho preventívny efekt sa prejaví až o  20 - 30 rokov.

Ak by sme teraz zaočkovali všetky mladé dievčatá, o tridsať rokov toto ochorenie v 90 percentách nedostanú. Očkovanie proti HPV infekcii je behom na dlhé trate.

V  niektorých krajinách, napr. Cyprus,  Austrália, očkujú proti HPV už aj chlapcov. Výskyt HPV infekcie sa tak v  populácii výrazne znižuje.

V  ktorej krajine sa očkovanie proti HPV infekcii ukázalo ako veľmi účinné?

Príkladom, kde to výborne funguje, je Austrália. Očkujú tam proti HPV aj dievčatá, aj chlapcov bezplatne a už im počet ochorení spôsobených HPV infekciou klesá.

Treba si uvedomiť, že HPV infekcia nespôsobuje iba karcinóm krčka maternice, ale aj ďalšie onkologické ochorenia. Hlavnými preventívnymi zbraňami proti rakovine krčka maternice je celonárodný cytologický skríning a očkovanie proti HPV infekcii. Ani jedno z toho však u nás nie je zabezpečené pre celú populáciu.

Karcinóm krčka maternice by sme pritom mohli týmito spôsobmi prakticky eradikovať. Napríklad vo Veľkej Británii vďaka exaktnému cytologickému skríningu pacientky s rakovinou krčka maternice už takmer neoperujú. Takých prípadov majú totiž iba v minimálnom počte.

Ktoré predrakovinové stavy možno včas diagnostikovať a úspešne liečiť?

Výborným príkladom sú práve prekancerózy na krčku maternice. Cytologické vyšetrenie, kolposkopia (diagnostická metóda, pomocou ktorej sa optickým prístrojom, kolposkopom, prezrie krčok maternice) a  vyšetrenie na prítomnosť HPV infekcie takmer so stopercentnou spoľahlivosťou zistia začiatok vývoja  predrakovinových zmien.

Len čo podozrivé zmeny odhalíme, súčasná liečba je dostupná a efektívna. V prípade prekanceróz krčka maternice vážnejšieho stupňa vykonáme konizáciu (ide o operačný zákrok, pri ktorom sa odstráni chorobne zmenené tkanivo krčka maternice).

Upozornia nás na karcinóm krčka maternice nejaké príznaky?

Prekancerózy na krčku, ani karcinóm krčka maternice v počiatočnom štádiu nemajú žiadne príznaky. Len čo už žena pociťuje ťažkosti, ide o pokročilé onkologické ochorenie.

Americká herečka Angelina Jolie šokovala svet tým, že si dala z obavy pred rakovinou preventívne odstrániť prsníky, vaječníky aj vajcovody. Jej matka zomrela na rakovinu vo veku 56 rokov. Keď zistila, že aj ona je nositeľkou mutácie génu BRCA1, rozhodla sa podstúpiť preventívne chirurgické zákroky. Čím je gén BRCA1 špecifický?

Gény BRCA1 a BRCA2 patria ku génom, ktoré ovplyňujú diferenciáciu buniek v zdravom organizme. Vážne chorobné následky má mutácia týchto génov. Nositelia zmutovaných génov sú vystavení vyššiemu riziku onkologických ochorení, predovšetkým rakoviny prsníka, vaječníka a hrubého čreva.

Nositeľky BRCA1 mutácie majú vysoké riziko výskytu karcinómu prsníka a vaječníka. Pohybuje sa medzi 50 až 80 percentami. Riziko vzniku onkologických ochorení  u  nositeliek BRCA2 mutácií je zhruba o  polovicu menšie.

Aj u nás máme prijaté štandardy, keď zdravé ženy je možné otestovať na mutácie génov BRCA1 a 2. Je to najmä v prípade, ak majú v rodine výskyt ochorení rakoviny prsníka či vaječníkov, najmä v mladších vekových kategóriách.

Ak testy na mutácie BRCA1, BRCA 2 dopadnú pozitívne, podľa medzinárodných odporúčaní sa im navrhuje preventívne odstrániť prsníky a  vaječníky s  vajíčkovodmi.

Ideálne je obdobie  po  pôrodoch, vo veku  35, maximálne 40 rokov. Tieto informácie zatiaľ na Slovensku nie sú veľmi rozšírené v laickej ani v odbornej verejnosti.

Pri zistení karcinómu prsníka sa ženy hneď zľaknú, že prídu o symbol ženskej krásy...

Prsníky sa dnes dajú odstrániť tak, že sa ponechá kožný kryt, pod ktorý sa vložia implantáty. Esteticky sa dajú takéto operácie pekne zvládnuť a prsnú náhradu vôbec nevidno.

U zdravých žien, ktoré sú nositeľkami BRCA 1 a BRCA 2 mutácií, je možnosť prsník odstrániť pri zachovaní kožného krytu, pod ktorý sa vloží implantát. Keď však už operujeme pacientku s karcinómom prsníka, implantáty nie sú vhodné, ani z hľadiska následného sledovania.

Uprednostňujú sa metódy limitovanej chirurgie. Neodstraňuje sa celý prsník, ale iba jeho kvadrant alebo tumor so zdravým lemom.

Tým, že si Jolie dala prsníky preventívne odstrániť, znížila pravdepodobnosť ochorenia na karcinóm prsníka z 87 na 5 percent. Je vôbec takáto úspešnosť možná?

Áno, pretože sa odstráni prakticky celý prsník, okrem kožného krytu.

Na onkologickom oddelení by mal fungovať aj klinický psychológ. Alebo ste pre pacientky psychológmi vy, lekári?

Na onkologickom oddelení by mali pracovať klinickí psychológovia, ktorí zabezpečujú psychoterapiu. V počte klinických onkologických psychológov máme na Slovensku veľké rezervy. Preto musia prácu psychológov suplovať aj onkológovia.

Podpora psychickej odolnosti je pre život pacienta po diagnostikovaní onkologického ochorenia zásadným faktorom. Primeraná psychická odolnosť podporuje a udržuje adekvátny imunitný stav.

Ktoré onkogynekologické zákroky patria k najzložitejším?

Efektné sú operácie nádorov vaječníkov, ktoré vážia aj desiatky kilogramov. Ak operujete napríklad obrovský benígny ovariálny nádor, operatér vyzerá ako „veľký umelec“.

Oveľa náročnejšie sú však niekoľkohodinové operácie  drobných diseminovaných nádorov, kde je potrebné odstrániť viacero orgánov u jednej pacientky.

Stretávate sa aj s pacientkami, ktoré uprednostia alternatívnu liečbu pred klasikou medicínou?

Našťastie nemáme veľa takých prípadov. Stalo sa aj nám, že pacientka si vypočula naše odporúčanie na liečbu a potom odišla k ľudovému liečiteľovi. Takéto pacientky sa k nám neskôr vrátia s výrazne zhoršeným stavom ich onkologického ochorenia.

V rámci onkológie hazardovať s neoverenou liečbou je veľkým rizikom. Blízkou budúcnosťou v onkológii je liečba šitá na individuálneho pacienta.

Zohľadnia sa biologické vlastnosti nádoru, stav pacienta a navrhne sa liečba tak, aby bola čo najefektívnejšia. Na tretinu pacientov sa nehodia šablóny štandardov.

Stretávame sa aj s takzvaným samovyliečením pacienta z  nádorového ochorenia. O čo presne ide?

Vysvetlenie tohto vzácneho, ale reálneho stavu je skôr hypotetické. Predpokladá sa, že ak má pacient dostatočnú psychickú a imunitnú odolnosť, môže nádorové ochorenie zlikvidovať svojimi imunitnými mechanizmami.

Spomínam si na prípad ešte z čias, keď som pôsobil v Martine. Operovali sme pacientku s rozsiahlym karcinómom vaječníka. Dostala bežnú liečbu chemoterapiou a žila niekoľko rokov bez ťažkostí.

Pri čom si najlepšie oddýchnete?

Veľmi mi pomáha kondičný beh. Pravidelne behávam od promócie, v  posledných rokoch občas aj pretekársky, od 10 km po polmaratón.

Operačné odbory s niekoľkohodinovými operáciami sú veľmi náročné na fyzickú kondíciu. Operatér, ak nemá primeranú fyzickú a psychickú odolnosť, nie je schopný pravidelne vykonávať ťažké operácie.

Rozhovory so všetkými top lekármi nájdete v unikátnej publikácii Top lekári na Slovensku IV. Môžete si ju objednať na tel. č. 02/48 238 238 (9:00 - 17:00) alebo na predplatne@hnonline.sk
Sekcia: Top lekári Slovenska Autor: Katarína Šterbová
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 732