Zdravotnícke noviny

Top lekári Slovenska

Top lekár v hepatológii: Dlhodobo nám chýbajú orgány na transplantovanie

5. október 2015 - Strednú školu študoval na lýceu vo francúzskom Dijone aj vďaka uvoľneným šesťdesiatym rokom.

Po škole sa rozhodoval medzi filozofiou, architektúrou a medicínou. Zvíťazila medicína, pretože bola najmenej politicky zameraná a najviac univerzálna.

Dnes patrí medzi najväčších odborníkov v hepatológii.

Prof. MUDr. Štefan Hrušovský, CSc.

Prečo kedysi pred rokmi padlo rozhodnutie, že chcete byť lekárom? Mali ste lekárov v rodine?

Váhal som medzi viacerými vysokými školami, lákala ma aj architektúra, jazyky i filozofia. Ale napríklad filozofia bolo v podstate len štúdium marxizmu a leninizmu, pri architektúre som si nebol istý, či na to mám talent.

Medicína však bola najmenej politicky zameraná škola, navyše je veľmi univerzálna, sú v nej smery od výskumu až po chirurgiu. Človek na začiatku štúdia vlastne nevie, čo presne bude nakoniec robiť.

V rodine sme lekára nemali, len starší brat bol na medicíne a dnes je patológ. Moja dcéra týmto smerom ani neuvažovala...

Lákala vás tá apolitickosť aj kvôli štúdiám na lýceu v Dijone? To povestné francúzske Liberté, Égalité, Fraternité – opak vtĺkania zväzáckych poučiek do mladých v našich školách – vás zrejme ovplyvnilo

Moje štúdium a maturita v Dijone boli ešte dozvukom roku 1968 – od roku 1969 otvorili stredoškolské štúdium na Lycée Carnot, ktoré bolo založené ešte v roku 1893. Jeho absolventom bol napríklad aj Gustav Eiffel.

Začínal som v roku 1970, v ročníku sme boli deviati z Československa, zo Slovenska dvaja, a to už bol posledný ročník, ktorému dovolili doštudovať.

Aké bolo štúdium v kapitalistickej cudzine?

No... Predtým som sa učil po francúzsky len rok, takže spočiatku to bolo všelijaké. Bolo to otvorené prostredie, kde sa na strednej škole komplexne vyučovala napríklad európska filozofia od starých Grékov po súčasnosť.

Francúzsko bolo v tom čase veľmi sociálny štát s vymoženosťami, o ktorých sa u nás iba snívalo. Mali sme profesora češtiny, ktorý viedol aj predmet slovenčina a maturitu zo slovenčiny.

Prakticky z každého ročníka jeden-dvaja spolužiaci emigrovali. Bola to ešte éra hippies, festivalu Woodstock či našich ikon Jimiho Hendrixa, Janis Joplin, Led Zeppelin, Doors...

Zaujímavé bolo, že voľno – stredy a soboty popoludní, nedele a sviatky – sme trávili v rodinách, každý žiak mal svojho korešpondenta (correspondant). Bolo to obdobie poznávania života a sveta, obdobie prvých priateľstiev, no i skúsenosť exilu a samoty.

Pobyt v Dijone bol pre mňa veľmi zaujímavá, ťažisková skúsenosť na celý život, ovplyvnila moje myslenie i neskoršie životné voľby.

Keď ste sa hlásili na medicínu, neboli ste podozrivý – veď ten študoval na Západe...?

Boli sme traja a akosi sa rátalo s tým, že nás na vysoké školy zoberú. Na prijímacom pohovore bola aj otázka o úlohe robotníckej triedy, a ja som hovoril o vtedajšom vývoji spoločnosti vo Francúzsku, kde sa skupiny najbohatších a najchudobnejších scvrkávajú, robotníkov ubúda a v spoločnosti prevažujú stredné kádre.

Tak ma prerušili s tým, že doma sa všetko naučím...

Po Dijone sa ako študovalo v Bratislave?

Mal som problémy integrovať sa do domáceho systému. Šokovalo ma, že prvým stretnutím ročníka bola vlastne schôdza Socialistického zväzu mládeže, ktosi sa predstavil ako kandidát na predsedu organizácie a hlasovalo sa, kto je za, proti a kto sa zdržal hlasovania.

Ako jediný som sa zdržal s tým, že ho nepoznám. No ale bolo treba sa zaradiť...

Kedy a prečo vás zlákala interná medicína?

Absolvoval som všetky prednášky profesora Mikuláša Ondrejičku z internej medicíny, ktoré ma nesmierne zaujali a oslovili, i fascinujúce prednášky z neurológie profesora Daniela Bartka.

Tam kdesi sú zrejme moje profesionálne začiatky. A nikdy som svoje rozhodnutie neoľutoval.

Nepozerajú na tento odbor kolegovia, napríklad chirurgovia, s miernym dešpektom?

Skôr má takéto vnímanie časť mladých ľudí, keď si volia budúce zameranie a zdajú sa im atraktívnejšie intervenčné odbory, ako je napríklad chirurgia.

Ale rokmi sa človek vžije do svojho odboru a už mi nemôže ani v najmenšom prekážať, že sa možno niekto s dešpektom pozerá na moje zameranie. Mám v práci toľko satisfakcie, že nejaké podceňovanie odboru nevnímam.

Interná medicína je širokospektrálna. Kedy vás oslovila hepatológia?

S všeličím som sa v profesijnom živote stretol, všeličomu som bol otvorený, čo bol tiež dôsledok slobodného stredoškolského štúdia. Po škole som nastúpil do vtedajšieho Ústavu národného zdravia Bratislava, pracoval som „na sanitkách“, na obvode, vo fabrike, na geriatrii a dnes si vážim všetky skúsenosti, všetko pre mňa bolo neskôr veľmi užitočné.

Boli sme, obrazne povedané, ťažné a chovné kone, ja som patril k ťažným. To je ako s vojenčinou, keď človek rok slúžil, nadával, ale časom sa to negatívne vytratilo a ostali pozitívne spomienky.

Ešte pred rokom 1989 som sa venoval aj orientálnej čínskej medicíne – akupunktúre a fytoterapii, dva mesiace som bol na stáži vo Vietname, aj som ju praktizoval. To všetko mi rozširovalo obzory.

V 80. rokoch prišla nová diagnostická metóda – abdominálna ultrasonografia. To bol taký prevrat a revolúcia ako kedysi röntgen hrudníka. Od začiatku sme mali k dispozícii vynikajúci prístroj, ktorý človeka akosi nasmeroval na ďalšiu špecializáciu.

Začal som sa viac zaujímať o hepatobiliárny systém, prišla stáž na hepatologickej klinike u profesora Mathieua Migueta v Besançone, výskum mechanizmov regenerácie pečene...

Mali ste pred rokom 1989 dostatok odborných informácií?

Kto mal záujem, k informáciám sa dostal, aj keď s námahou. Cez lekársku knižnicu sa dali vyžiadať separáty, články z odborných časopisov. Samozrejme, výhodou bolo, keď človek ovládal okrem povinnej ruštiny aj iné jazyky.

Dostať sa na Západ na odbornú konferenciu sa nedalo – jednak kvôli režimu, ale aj preto, že ak sa už niečo podarilo, išla Praha, českí kolegovia. A tí nám potom prednášali, aké sú novinky.

S dneškom sa to vôbec nedá porovnať, je úplne iná situácia vďaka priamym kontaktom Slovákov so zahraničím, aj vďaka informačným technológiám. Nenahraditeľným zdrojom informácií je internet.

Pokroky sú v zdravotníckych informačných systémoch. Na klinike je 50 pacientov a súčasne 50 röntgenových snímok v digitálnej forme, lekári či študenti medicíny si ich všetky voľne prezerajú na monitore. V magnetickej rezonancii je tisíc záberov, stačí kliknúť...

Vydávajú sa krásne medicínske knihy. Prosto, dnes sú možnosti prístupu k informáciám takmer nelimitované, stačí mať záujem a nájsť si čas.

Radi sa so starším západným bratom aj dnes porovnávame. Ako sme na tom?

Sme ďalej v tom, že máme špecializáciu hepatológia, ktorú Česi nemajú. Máme už 45 špecialistov hepatológov. Čo sa týka zdravotnej starostlivosti, netrúfol by som si povedať, že sme ďalej už aj preto, že napríklad zdedili niekdajší československý projekt Inštitút klinickej a experimentálnej medicíny s významným mozgovým trustom, ktorý vznikal na základe kontaktov so svetom a s prispením potenciálu zo Slovenska, kontinuálne sa vyvíjal desiatky rokov a od ktorého sme sa učili aj my.

V zdravotníctve sa prejaví aj trocha peňazí navyše a český rozpočet pre zdravotníctvo je vyšší ako slovenský. V praxi to môže byť špičkový sonograf, ktorý mám, alebo nemám. Z tej stránky má v Česku zdravotná starostlivosť väčšie predpoklady byť kvalitná.

Pražský IKEM je popri Brne aj jedno z dvoch českých centier transplantácie pečene. Dve centrá máme aj my...

Počty transplantácií pečene v Bratislave a Banskej Bystrici sú nižšie než v Česku, kde len v IKEM-e majú za sebou tisíc transplantácií. V Banskej Bystrici zatiaľ bolo približne 120 transplantácií, v našej bratislavskej ambulancii registrujeme spolu 105 pacientov, 70 sme transplantovali u nás, 35 v zahraničí.

Viedeň bola pre nás dlho jedinou záchranou, najmä pri fulminantnom zlyhaní pečene. Prvú transplantáciu pečene urobili v máji 1997 v Banskej Bystrici, druhú o dva týždne na I. chirurgickej klinike LFUK v Bratislave a prvú sériu transplantácií na Kramároch od februára 2002, kde som bol v tíme internistov – hepatológov.

Predtým boli pacienti zo Slovenska transplantovaní v Brne, prvý už koncom 70. rokov, v Hamburgu, vo Viedni, v Prahe, Essene a Lyone. Slovensko je malá krajina a niečo sa môže rozvíjať dynamicky a rýchlo oproti susedným krajinám, ale niečo aj nie, nie je dostatočná naplnenosť kádrov či kapacít.

Ekvivalent jedného medicínskeho centra na celé Slovensko predstavuje napríklad v desaťkrát väčšom Francúzsku desať centier.

Keby potreboval váš blízky človek transplantáciu, kam ho pošlete – do Bratislavy, Banskej Bystrice, Brna alebo Prahy?

Liečim ho ja.

Aké je priemerné prežívanie pacientov po transplantácii? Ktoré komplikácie ich najčastejšie postihujú?

Najdlhšie prežívanie 20 rokov mala naša pacientka, ktorej transplantovali pečeň ešte v roku 1994 v Nemecku. Prežívanie u nás je porovnateľné s inými krajinami.

Napríklad pri fulminantnom zlyhaní pečene pre hepatitídu B je 90-percentná úmrtnosť, no ak sa pacient transplantuje, je 90-percentné prežívanie.

V pooperačnom období treba rátať s chirurgickými komplikáciami a v prvých mesiacoch po transplantácii najmä s infekciami a akútnou rejekciou transplantovanej pečene, riziko je dané imunosupresívnou liečbou. No komplikácie vznikajú aj pri dlhodobom sledovaní.

Analýza nášho súboru 105 pacientov ukázala, že približne u 10 percent pacientov sa vyskytla niektorá forma nádorovej choroby, pričom priemerný čas od transplantácie bol šesť rokov.

V drvivej väčšine prípadov sa choroba zachytila zavčasu. Treba rátať aj s recidívou základnej choroby pečene, pre ktorú sa transplantácia uskutočnila. Prakticky obligátna je recidíva hepatitídy C v transplantáte, ktorá si vyžaduje protivírusovú liečbu.

Na transplantáciu pečene čaká aktuálne 54 pacientov. Prečo musia čakať?

Máme dlhodobý nedostatok orgánov na transplantovanie, čo nie je len slovenský, ale celosvetový problém. Také zaujímavé prepojenie – pred niekoľkými rokmi významne zvýšili pokuty za dopravné priestupky, klesli počty havárií a zdá sa, že aj to sa odrazilo na počte orgánových odberov.

Vyššia bezpečnosť dopravy súvisí aj s rozvojom autostrád. Pre nedostatok orgánov sa hľadajú náhradné riešenia. Napríklad sa použije aj orgán od starého človeka alebo sa použije aj pečeň s významnou steatózou, čo môže skomplikovať pooperačný priebeh.

Ďalšou možnosťou je split, keď sa pečeň rozdelí na dve časti pre dvoch príjemcov, alebo redukcia veľkej pečene pre malého príjemcu. Jestvuje aj transplantácia domino – jednému pacientovi sa transplantuje darcovská pečeň, pričom jeho vlastnú dostane iný pacient.

Transplantácia od živého darcu je realitou pre slovenské deti – približne 25 detí podstúpilo transplantáciu v Nemecku, časť pečene na transplantáciu dostali od niektorého rodiča. V zahraničí sa už rozvíjajú odbery pečene od mŕtveho darcu s nebijúcim srdcom.



Ako sa hepatológia na Slovensku vyvíjala a vyvíja?

Slovensko sa venuje hepatológii veľa rokov, vždy mala náležité miesto. Docent Karol Holomáň, ktorý bol kedysi hlavným internistom Slovenska, ešte v roku 1954 vydal monografiu Infekčná hepatitída.

Doslova zažiaril internista, hepatológ a biochemik akademik Teofil Rudolf Niederland, všeobecne považovaný za slovenského lekára číslo jeden, ktorý sa prvý dostal do Siene slávy a venoval sa aj pečeňovým chorobám.

Nasledovali ďalší odborníci, ako bola profesorka Eva Brixová a mnohí iní. Odbor hepatológia sme asi desiati ľudia založili pred 15 rokmi, vypracovali sme koncepciu odboru a všetky náležitosti, aby mohol tento odbor vzniknúť, a následný vývoj ukázal správnosť individualizácie odboru.

V súlade s narastajúcou potrebou sa i naše pracoviská postupne napĺňali pacientmi s pečeňovými chorobami, možno to nazvať iniciatíva zdola, aj preto museli nasledovať systematické kroky. Prv sa pre týchto pacientov veľa robiť nedalo.

Nošou zo starých čias, ako to nazývam, je abúzus alkoholu a závislosť, ktorej dôsledkom je alkoholová cirhóza. Spomedzi chorôb pečene sa u nás objavuje najčastejšie, čoraz závažnejšou sa však postupne stáva aj prudko narastajúca nealkoholová tuková choroba pečene.

Rastie incidencia i prevalencia obidvoch týchto chorôb. Naša nedávna štúdia ukázala, že úmrtia na cirhózu pečene v nemocnici až v 70 percentách spôsobuje alkohol. Približne 15 percent úmrtí na cirhózu pečene pripadá na hepatitídu C a B.

Ďalších 15 percent úmrtí spôsobujú ostatné choroby, ako sú Wilsonova choroba, primárna sklerotizujúca cholangitída, primárna biliárna cirhóza, nealkoholová tuková choroba pečene a ďalšie. Zriedkavým, no potenciálne fatálnym stavom zostáva akútne zlyhanie pečene.

Treba však zdôrazniť, že pacienti na Slovensku majú k dispozícii všetku potrebnú liečbu až po už spomínané transplantácie.

Hepatocelulárny karcinóm znamenal pred desiatimi rokmi fatálny koniec, dnes je na napríklad na Kramároch všetka potrebná liečba k dispozícii. Revolúciu v hepatológii zažívame aj vo farmakologickej liečbe.

Hypotetická otázka a tuším aj odpoveď – zaslúži si liečbu, prípadne transplantáciu človek, ktorý si vedome dlhé roky svojím alkoholizmom pečeň ničí?

Ako lekár sa nezaoberám tým, ako si pacient chorobu spôsobil, ale ako ju liečiť a vyliečiť. Prirodzene, predpokladom úspechu pri alkoholovej chorobe pečene je abstinencia. Limitom je, že taký človek musí preukázať šesťmesačnú abstinenciu.

Potom je pred zákonom a pravidlami rovnaký ako ostatní pacienti a navyše ani samotný alkohol už nezhoršuje priebeh jeho choroby.

Pacienti s alkoholovou cirhózou pečene, a to vyučujeme aj študentov, sú ľudia s chorou pečeňou, pri diagnostike a liečbe sa netriedia podľa morálky či etiky. Sú to jednoducho pacienti rovnako, ako je pacientom obézny človek s diabetom alebo fajčiar s ischemickou chorobou srdca či rakovinou pľúc.

Keď ste spomenuli revolúciu v hepatológii, bol revolučným prvkom aj interferón?

Nesporne. Práve interferón a kombinácie začali éru protivírusovej liečby, bola to prvá účinná látka, ktorá efektívne lieči vírusové hepatitídy.

V súčasnosti máme už aj iné látky, priamo účinkujúce antivirotiká, všetky v tabletkách na rozdiel od injekčného interferónu, a ich kombinácie majú napríklad pri hepatitíde C úspešnosť blížiacu sa k 100 percentám, nežiaduce účinky sa minimalizovali. Niečo také je v medicíne zriedkavosť.

Sú hepatitídami, najmä A a B, ohrozené sociálne slabé a marginálne skupiny obyvateľov?

Hepatitída A je akútna choroba špinavých rúk, odzneje, neumiera sa na ňu. Hepatitída B a C sú však závažné choroby, mimoriadne závislé od hygieny a správania, prenášajú sa krvou, pri vpichovaní, pírsingu či tetovaní, hepatitída B veľmi často aj sexuálnym stykom. Rizikové skupiny však môžu byť aj zdravotníci, ktorí sa stretávajú pri práci s krvou.

Aj preto sa povinne očkujú proti hepatitíde B, na ochranu proti hepatitíde C chirurgovia dnes bežne operujú v dvoch rukaviciach. Veľké riziko podstupujú drogovo závislí, ktorým je v priebehu ťažkého absťáku jedno, čím si pichajú drogu, či je, alebo nie je striekačka infikovaná.

Čo sa týka marginalizovaných skupín obyvateľov na východnom Slovensku, to nie je etnický problém, ale predovšetkým sociálna situácia, ktorá z nich robí rizikové skupiny a prečo je tam vyšší výskyt vírusových hepatitíd.

Za tie roky práce, pri tých už určite tisícoch pacientov, ako vlastne človeka v ambulancii či na nemocničnom lôžku vnímate? Už skôr rutinne ako diagnózu?

To je ťažká otázka... Pre mojich učiteľov, akým je profesor Milana Pavlovič, je každý pacient výsostné indivíduum a osobnosť. Začínajúci lekár vníma prvých pacientov veľmi individuálne a osobne.

Potom príde obdobie, keď ten vzťah človeka k človeku môže stratiť, ak si neustráži čas pre nával práce. Prioritou lekárskej práce je pátranie po chorobe a liečba, nemocnica nikdy nebude prostredím, aké má človek napríklad v rodine.

No niektorí chorí sú bez domova či blízkych, a vtedy lekár zaujíma ich miesto. Tieto schopnosti pribúdajú s vekom, a ako lekár dozrieva, vracia sa do popredia práve medziľudský vzťah.

Čo je v hepatológii špičkové a kde sú problémy či rezervy?

Máme už dlhé desaťročia aktívnu odbornú spoločnosť – Slovenskú hepatologickú spoločnosť SLS, ktorej činnosť sa konkretizuje v rôznych sekciách so špecifickým zameraním – transplantácia pečene, alkoholizmus, ultrasonografia, endoskopické metódy.

Systematické vzdelávanie okrem iných inštitúcií už druhé desaťročie zabezpečuje Katedra hepatológie SZU v Bratislave. Funguje systém prepojenia prostredníctvom krajských odborníkov.

V rámci Slovenska sú štyri komplexné ústavné pracoviská, ktoré sa sústreďujú na choroby pečene. Presadzujeme vyšetrenie hepatálnych enzýmov v rámci preventívnych prehliadok.

V budúcom období sa zameriame na boj proti chorobám spôsobených alkoholom, na program klinickej výživy, program na riešenie epidémie nealkoholovej tukovej choroby pečene, na postupnú eradikáciu vírusových hepatitíd.

Usilujeme sa o zriadenie nového, komplexného hepatobiliárneho centra v Bratislave. A problémy hepatológie? Sú zrejme rovnaké ako problémy celej slovenskej medicíny, zdravotnej starostlivosti a zdravotníctva. Napríklad je málo peňazí.

Keby ste teraz dostali 10 miliónov eur, viete, čo by ste za ne nakúpili?

Je to niekoľko skupín potrieb. V diagnostike moderný špičkový sonograf, v terapii prebudovanie metabolickej JIS, v organizácii sústredenie síl pod jednou strechou. Všetko potrebuje väčšiu finančnú podporu, aj štandardná, aj intenzívna starostlivosť, aj ambulantná činnosť, aj prístroje.

Nádejam sa, že aj v širšom meradle sa podarí financovať celoslovenský program s účasťou nášho pracoviska, osvetou počnúc a transplantáciami končiac.

Zrejme aj na hepatobiliárne centrum, ktoré ste spomenuli... V Národnom transplantačnom programe je ako cieľ uvedené – dobudovanie Hepatobiliárneho centra pre komplexnú diagnostiku a liečbu hepatobiliárnych ochorení a transplantácie pečene. Prečo by sme ho potrebovali?

Národný program akoby pozabudol na Bratislavu ako hlavné mesto, ako sídlo pol milióna obyvateľov a pracovisko ďalších stotisíc aktívnych Európanov. Do konca roka by sme chceli predstaviť projekt centra, kde by bola sústredená komplexná zdravotná starostlivosť o pacientov s pečeňovými chorobami.

Zdá sa nám, že dozrel čas na to, aby podobne ako NÚSCH vznikol aj ústav hepatobiliárnych chorôb, nehovorím o rozmere, ale o princípe.

A pochopenie na strane tých, ktorí o tom reálne rozhodnú?

Doterajšie mnohoročné aktivity sa nestretli s takým pochopením, ako by malo byť. Ako hlavný odborník by som skutočne rád videl vybudované hepatobiliárne centrum v Bratislave. Je istá nádej, že vláda vyrieši viaceré dôležité veci ešte pred blížiacimi sa parlamentnými voľbami.

Je hlavný odborník na ozdobu alebo na niečo konkrétne?

Samo ministerstvo zvoláva hlavných odborníkov zriedkavo, minister Rudolf Zajac nás raz privítal vyjadrením, že nás vlastne ani nepotrebuje.

Podľa mňa hlavný odborník má svoju určitú vážnosť, napríklad pri rokovaniach s poisťovňami alebo pri pripomienkovaní legislatívy. V odbornej spoločnosti má takpovediac zástoj vyslanca rezortu a, naopak, ako prostredník tlmočí rôzne názory a postoje obom stranám.

Rozhovory so všetkými top lekármi nájdete v unikátnej publikácii Top lekári na Slovensku IV. Môžete si ju objednať na tel. č. 02/48 238 238 (9:00 - 17:00) alebo na predplatne@hnonline.sk

Sekcia: Top lekári Slovenska Autor: Branislav Janík, redaktor ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 670