Zdravotnícke noviny

Aktuálne

Poisťovne hodnotia efektívnosť liečby podľa svojich modelov

12. február 2016 - Union z. p. začala pri rokovaní o finančných zdrojoch s poskytovateľmi hodnotiť aj efektivitu liečby.
Ako informovala manažérka odboru nákupu ústavnej zdravotnej starostlivosti a spoločných vyšetrovacích zložiek Union MUDr. Dajana Petríková, PhD., nový model porovnáva na základe jednotných a transparentných kritérií výkony poskytovateľov a pomáha poisťovni nasmerovať financie tam, kde budú pre ich poistencov najsprávnejšie využité.

Indexovanie pacientov

Model pilotne používa Union od jesene minulého roka a vychádza z princípov merania efektívnosti zdravotnej starostlivosti v Holandsku. Ako uviedla D. Petríková, model vychádza z troch hlavných princípov – porovnávať porovnateľné, pracovať s objektívnymi a merateľnými kritériami, štandard určujú poskytovatelia, nie poisťovňa.

„Napríklad v špecializovanej ambulantnej starostlivosti vo vzorci najskôr vyhodnotíme kvalitatívnu a kvantitatívnu zmenu poistného kmeňa v danom regióne,“ povedala D. Petríková.

Taktiež vedia vypočítať, aká je pravdepodobnosť, že sa nový poistenec stane pacientom. Poisťovňa pacientov potom tzv. indexuje, teda započítava pacientov podľa nákladov na diagnózu.

„Vieme, ktorá diagnóza je ako finančne náročná. Pozrieme sa na pacientov, o ktorých sa stará konkrétny poskytovateľ, aké majú diagnózy, a ak majú niektorí komplikovanejšie diagnózy, ktoré sa finančne rovnajú napríklad trom bežným pacientom, nepočítame tohto pacienta za konkrétneho jedného pacienta, ale za troch,“ vysvetlila D. Petríková.

Peniaze poskytovateľovi neberú

Celkové peniaze, ktoré poskytovateľovi v danom období zaplatili, potom vydelia prepočítaným počtom pacientov a získajú jednu hodnotu. Poisťovňa taktiež sleduje aj tzv. točivosť, teda koľko ráz musí v danom období prísť pacient k lekárovi.

„Výsledky týchto parametrov porovnávame s celoslovenským priemerom v danej špecializácii. Teda internistu s internistom a neurológa s neurológom,“ dodala D. Petríková. Ak ide o polikliniku, kde sú internisti aj neurológovia, za každú odbornosť sa to sčíta.

„Vypočítame nakoniec, aké by bolo čerpanie našich zdrojov, ak by poskytovateľ dosahoval parametre, ktoré považujeme za optimálne,“ vysvetlila D. Petríková.

Zdroje mu zvýšia iba ak, ak poisťovňa vyhodnotí, že zvýšenie je potrebné a zároveň poskytovateľ zdroje využíva účelne a efektívne. „Poskytovateľovi peniaze poisťovňa neberie.

Rozhodneme sa však, či mu poskytneme dodatočné zdroje a koľko,“ zhrnula manažérka nákupu. Podľa podobných pravidiel sa to riadi aj v ústavnej starostlivosti.

„Indexácia pacientov má však iba orientačnú hodnotu, pretože sme do tohto modelu zatiaľ neimplementovali parametre DRG, ale máme to v pláne. Sledujeme priemernú cenu za prípad a rehospitalizovanosť,“ uzavrela D. Petríková.

Ako u ostatných

Aj VšZP využíva pri uzatváraní zmlúv, respektíve cenových podmienok, hodnotiace systémy pre stanovenie jednotkovej ceny, výšky zmluvného objemu. Ako uviedla hovorkyňa VšZP Petra Balážová, cieľom je dosiahnuť účelnosť a efektívnosť liečby, prípadne lepšie výsledky diagnostiky a terapie.

„Vlani VšZP napríklad zaviedla v ambulantnej sfére zvýšené úhrady za poskytovanú zdravotnú starostlivosť v závislosti od dosahovaného koeficientu efektívnosti KEF, ktorým sleduje najmä účelné a efektívne využívanie verejných zdrojov s dôrazom na preskripciu liekov, dietetických potravín, zdravotníckych pomôcok a indikovanie SVLZ vyšetrení (napr. laboratórnych vyšetrení). Týka sa to celej ambulantnej sféry, vrátane ambulancií v nemocniciach a poliklinikách,“ doplnila P. Balážová.

Práve tu vidí VšZP najväčší potenciál na uplatnenie prvkov motivácie a zvyšovania efektívnosti. Podľa P. Balážovej z údajov za rok 2014 totiž vyplýva, že preskripciou ambulantných poskytovateľov eviduje VšZP  takmer o 50 percent vyššie náklady na predpísané lieky na poistenca ako v českej VZP, a to pri porovnateľných podmienkach systémov, ale neporovnateľných výstupov v prospech zdravia jednotlivca.

Dôvera na meranie kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti dlhodobo používa vlastné nástroje, ktoré využíva aj pri odmeňovaní a pri rokovaniach s poskytovateľmi.

„Ambulantných lekárov hodnotíme pravidelne, buď na polročnej, alebo štvrťročnej báze. Zasielame im tzv. hodnotiace koeficienty a podľa toho, ako spĺňajú zmluvne dané parametre, ich platíme. Ak lekár nekvalitne lieči, doslova prichádza o peniaze. Rovnako postupujeme aj pri lôžkových zariadeniach. Každý rok pri uzatváraní dodatkov zmlúv pozeráme na to, ako splnili parametre kvality a efektivity,“ vysvetlil PR špecialista Dôvery Matej Štepianský.

Pod týmito parametrami si môžeme podľa neho predstaviť napríklad množstvo zbytočne predpísaných liekov, počet zbytočných návštev pacienta v ambulancii či počet hospitalizácií, ktorým sa dalo predísť kvalitnou ambulantnou liečbou.

„Na výšku platieb má vplyv aj používanie našich elektronických služieb, pretože je preukázané, že ich využívanie prináša bezpečnejšiu liečbu pacientov,“ uzavrel M. Štepianský.
Sekcia: Aktuálne Autor: ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 35