Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Takéto kroky sa nikdy nezaobídu bez kriku

8. marec 2017 - Na návrhy ako zlepšiť kondíciu VšZP reagoval už aj premiér Robert Fico, dva z nich už musela poisťovňa stopnúť. Po včerajšom telefonáte sa však môže všeličo zmeniť. Napríklad aj to, že premiér svojim divadlom na sociálnej sieti príde o šikovného manažéra, ktorý chcel štátnu poisťovňu postaviť na nohy. Rozhovor s riaditeľom VšZP Miroslavom Kočanom sme robili ešte predtým. Okrem iného nám povedal, že za potrebou realizovať ozdravný plán si stojí.  
Realizácia ozdravného plánu neodštartovala asi podľa vašich predstáv. Návrhy zmien v indikácii lieku na hepatitídu riešil samotný premiér. Na verejnosť sa totiž nedostala informácia, že je šesť typov liečby na hepatitídu a vy ste navrhli obmedziť pre isté skupiny pacientov len jednu z nich.

Myslím si, že návrh indikačného obmedzenia liečby hepatitídy typu C bol nešťastne formulovaný. Za myšlienkou si však stále stojím. Našou úlohou je hľadať tie najoptimálnejšie riešenia, aj keď pohľady na ne sa môžu líšiť, my musíme brať do úvahy aj to, čo je najlepšie pre spoločnosť pri možnostiach, ktoré má. Mali by sme preto zvažovať, v ktorých prípadoch, pri ktorých indikáciách používať akú liečbu.

A možno je to aj otázka štandardných postupov, o ktorých sa toľko hovorí. Nemôžeme predsa na kategorizácii vystaviť bianko šek a potom sa čudovať, čo sa stane. Nehovoriac o tom, že v situácii, v akej je financovanie zdravotníctva, by sme sa mali všetci starať čo najviac o to, aby peniaze neunikali do zahraničných farmaceutických firiem, ale aby sme ich použili na platy lekárov a sestier, či obnovu zdravotníckych zariadení.

Koľko vašich poistencov je liečených spomínanou liečbou?

Z celkových nákladov na liečbu hepatitídy C je to 90 percent.

A čo medializovaná očná liečba?

Tam je situácia ešte jednoznačnejšia. V tomto prípade si farmaceutické firmy do kategorizácie vybrali drahšie lieky, ale lacnejší liek, pritom rovnako účinný, sa rozhodli účelovo nekategorizovať. Bojujú s tým všetky krajiny, len my na Slovensku sa tvárime, že máme dostatok zdrojov na to, aby sme ho používali vo všetkých indikovaných prípadoch. Dokonca nemecký hlavný odborník na oftalmológiu sa vyjadril, že spomínaný liek je síce vynikajúci, ale ani Nemecko si ho nemôže dovoliť.

K diskutovanému opatreniu z ozdravného plánu patrí aj zníženie cien bodu MR a CT vyšetrení. Znižovať sa bude aj cena bodu za dialýzu pečene a hemodialýzu. Ide len o dočasné opatrenie do konca roka 2017 alebo v prípade, že sa poisťovňa dostane do lepšej kondície,  sa ceny vrátia späť?

Najhlavnejším dôvodom znižovania ceny bodu za MR a CT vyšetrenie je, že investičná zložka nákladov v týchto zariadeniach klesá, preto sa upravovali ceny. Nehovoriac o tom, že ceny boli veľkoryso nastavené zrejme ešte v čase, kedy nebol dostatok týchto vyšetrení, preto sa zrejme podporil vznik nových pracovísk. Teraz je situácia opačná a pokiaľ ide o kapacity priepustnosti a porovnateľný počet CT a MR s krajinami ako Čechy a Rakúsko, sme na tom relatívne dobre, takže už nie je potrebné podporovať rozširovanie siete.

Vy ste povedali, že tieto opatrenia sa nedotknú pacienta. Ale prax ukazuje, že to nie je celkom tak.

Jednotkové ceny sa znížili viac ako limity, čiže ak sa vydelí limit jednotkovou cenou, výsledkom je, že kapacita pracoviska by sa mala zvýšiť. To znamená, že liečbu by malo dostať dokonca ešte viac pacientov. Preto nečakáme, že by sa toto opatrenie malo dotknúť počtu vyšetrených pacientov, teda ani objednávacích termínov. Dlhšie čakacie doby boli aj vlani, nechcel by som, aby sa verejnosti podsúvalo, že za tým je náš ozdravný plán.

Neplánujete motivovať zariadenia, aby objednávali na vyšetrenie MR a CT aj večer? Najmä v štátnych zariadeniach končia s vyšetreniami už na obed, poobede a večer sú prístroje nevyužívané, a tak sa len predlžujú čakacie lehoty.

Už dnes niektoré z pracovísk prevádzkovaných v nemocniciach majú limity nastavené podľa technologických možností prístroja a často sa nedočerpávajú. My sme na to priestor vytvorili, samotnú organizáciu už musíme nechať na poskytovateľoch.

Ďalším krokom sú výpovede zmlúv s lekármi, ktorí pracovali vo viacerých úväzkoch. Išlo len o ambulantných lekárov pracujúcich aj v nemocniciach?

V tomto prípade išlo najmä o súbeh praxí. Vytypovali sme hlavne ambulancie, kde lekár nepracoval na plný alebo väčšinový úväzok. Lekár by mal byť viazaný na konkrétne miesto, kde by vykonával svoju prácu, a nie len optimalizoval svoje pôsobenie v systéme. Nie je to jednoduché, ale ani čiernobiele.

Pretože ak potrebujeme zabezpečiť špecializovanú zdravotnú starostlivosť v odľahlejšej oblasti, vtedy sa cielene využije čiastočný úväzok. Napríklad lekár má 20 percentný úväzok a na jeden deň chodí ordinovať do vzdialenejšej oblasti.

Budete v tom ešte pokračovať alebo ste skončili pri tej stovke ambulancií?

Niektorí sa odvolali, teraz budeme s každým rokovať o tom, či trváme na zrušení, alebo nám lekár preukáže, že sme mali zlé dáta. Ale určite nekončíme. Akonáhle narazíme na ďalšieho takéhoto poskytovateľa, budeme sa ním zaoberať. Chceme so sieťou pracovať viac. Podľa mňa určitá fluktuácia v sieti môže prispieť ku kvalite.

Predpokladám, že sieť špecialistov bude teraz úplne uzavretá.

Nechcel by som to kategoricky vylúčiť. Je známe, že v niektorých odbornostiach, či v niektorých regiónoch tých špecialistov nie je dosť. Keby sme chceli rozširovať sieť, musíme ju rozšíriť na úkor niečoho. Nemôžeme sieť nafukovať, ale vymeniť niečo, čo je menej potrebné za niečo, čo je potrebné viac.

V pláne rátate aj s odzmluvnením „identifikovaných“ neefektívnych zariadení, a to nielen v prípade ŠAS, ale aj ústavných zdravotníckych zariadení. Ktoré to budú?

Nedávali sme do plánu konkrétne oddelenia v nemocniciach, pretože to je v gescii MZSR v rámci projektu stratifikácie siete nemocníc. Keď hovoríme o neefektívnych zariadeniach, máme na mysli ambulantných poskytovateľov, kde neefektivita pre nás znamená buď príliš vysokú nákladovosť na výsledky, ktoré dosahujeme, alebo nejaké potenciálne negatívne výsledky revíznej činnosti.

V rámci ozdravného plánu plánujete v segmente ústavných zdravotníckych zariadení implementovať u všetkých poskytovateľov výkon ukončená hospitalizácia a plný rozsah osobitne hradených výkonov (OHV). Nepočíta sa s DRG?

Ide o štandardizáciu zmluvných podmienok. Absolútna väčšina lôžkových poskytovateľov má zazmluvnený výkon H5560 (ukončená hospitalizácia). Je to hospitalizácia bez výkonu do trvania 72 hodín, kedy je pacient len na pozorovaní, pričom cena je nižšia ako pri klasickej ukončenej hospitalizácii.

Navrhované opatrenie sa týka asi troch- štyroch poskytovateľov, ktorí doteraz nemali zazmluvnený tento výkon, doteraz sme im teda za takýto typ hospitalizácie platili plnú sumu za ukončenú hospitalizáciu. Teraz sme im v dodatku zmlúv navrhli, aby začali používať aj OHV.

Veľkú úsporu by vám mali priniesť aj kroky v liekovej politike, kde v opatreniach s externým vplyvom navrhujete okrem iného aj plošné zníženie úhrady u kategorizovaných liekov. To by ale znamenalo, že za lieky zaplatia viac pacienti. Alebo presvedčíte farmaceutické firmy, aby znížili cenu?

Rád by som najprv vysvetlil, že spomínané externé opatrenia nie sú súčasťou nášho ozdravného plánu. Určite však sú tiež validnou témou na diskusiu, len ich nevieme ovplyvniť. Toto opatrenie bolo myslené skôr ako téma na diskusiu či už na úrovni MZ alebo na úrovni poisťovní s farma firmami o celkových nákladoch na portfólio dodávaných liekov.

Už sme začali s farma firmami diskutovať o tom, že ak chcú uviesť na trh inovatívny liek, tak by mali hľadať finančný priestor na zavedenie toho lieku už v existujúcom portfóliu. Ak bol nejaký liek zakategorizovaný pred 6 -7 rokmi, určite je priestor na to, aby sa prehodnotila jeho naozaj súčasná cena.

Máte už aj odozvu od farma firiem?

Niektorí berú túto diskusiu veľmi pozitívne, pretože nie je tajomstvom, že v posledných rokoch sa do kategorizácie inovatívne lieky nedostávajú. Musíme hľadať spoločnú diskusiu s ministerstvom, poisťovňami a dodávateľmi, ako na to vytvoriť priestor. Iní to chápu ako veľkú oportunitu  a nie sú úplne nadšení úspornými ambíciami VšZP.

Čo z tých navrhovaných opatrení s externým vplyvom vidíte reálne?

Určite diskusie ohľadom práce s liekmi, tie sa určite pretavia do nového návrhu novely o liekoch, na ktorom spolupracujeme s MZSR. Chceli by sme tam dostať napríklad to, že ak sa prekročí očakávaný náklad na novozavedený liek, tak by sa na tom mala podieľať farmaceutická firma. V tomto som optimista, že sa to do novely dostane.

To je všetko?

Taktiež diskutujeme o zdravotníckych pomôckach. Pre nás je to podobná téma ako špeciálny zdravotnícky materiál, čo sme riešili pred 4 mesiacmi.. Pri tom však nemáme takú flexibilitu ako pri ŠZM, kde neuhrádzame kategorizované ceny, ale maximálne úhradové ceny, ktoré sme stanovili. U zdravotníckych pomôcok túto možnosť nemáme, ak by sme mali, tak ju využijeme A v tomto slova zmysle chceme spolupracovať aj s kategorizačnou komisiou.

To sa ale zase dotkne pacientov.

Moja predstava je taká aby sa to pacienta nedotklo. Poviem niekoľko príkladov. Diskutujeme o tom, kedy použiť individuálne zhotovenú zdravotnícku pomôcku a kedy štandardnú. Myslím si, že pravidlá sú dnes trochu laxné. Pritom sa dajú prispôsobiť alebo spresniť bez toho, aby sme museli obmedziť dostupnosť zdravotníckej pomôcky ako takej.

Okrem toho sú často v zdravotníckych pomôckach veľmi podobné typy, ale nie sú pre ne stanovené štandardné úhrady. Chceme vytvoriť tlak na výrobcov, aby prispôsobili ceny. A oni sa nakoniec prispôsobia, tak ako to bolo pri ŠZM.

Niektorí analytici považujú ozdravný plán za málo ambiciózny, iní mu vyčítajú, že sa dotkne pacientov alebo že žiadate finančnú pomoc od štátu...

Kategoricky by som chcel vylúčiť to, že sa to dotkne poistencov a som ochotný diskutovať s každým, kto má opačný názor, o každom jednom konkrétnom opatrení. Nosnou myšlienkou plánu bolo nájsť oblasti, v ktorých dokážeme nájsť vyššiu efektivitu systému, ale ktoré sa nedotknú pacienta.

Pokiaľ ide o ambicióznosť, nemyslím si, že naše ambície sú limitované ozdravným plánom. Intenzívne pracujeme aj v iných oblastiach, príkladom boli medializované návrhy do kategorizácií, ktoré síce nie sú v ozdravnom pláne, ale sú súčasťou našej snahy regulovať celkové výdavky. Ozdravný plán musí byť splniteľný. Ak by som mal vytvoriť nesplniteľný plán, tak to nie je plán, ale len nádej. Ak má niekto podnet, čo v našom pláne chýba, radi ho privítame a sme otvorení konštruktívnej diskusii.

Bývalý minister R. Zajac povedal, že to budete mať ťažké, či chcete alebo nie, vstupuje do toho politika. Nakoniec, pri lieku na hepatitídu C zasiahol sám premiér. Nebojíte sa, že podobne skončia aj ďalšie vaše snahy?

Po desiatich mesiacoch pôsobenia vo VšZP som na 100 percent presvedčený, že celá firma chce nájsť čo najlepšie riešenie pre pacienta. Neobávam sa, že by sme navrhovali nejaké kaskadérske opatrenia, ktoré by sa dotkli pacienta. Niekoho sa však musia dotknúť, či už marží distribútorov, alebo ziskov jednotlivých poskytovateľov na trhu, preto sa obávam, že  takéto kroky sa nikdy nezaobídu bez kriku.

A keď sa kričí, v zdravotníctve je pacient veľmi blízko tomu, že sa mediálne “zneužije“. Eliminovať to môžeme len kvalitnou komunikáciou a trpezlivým vysvetľovaním našich postojov. Vieme, prečo to robíme a prečo si myslíme, že to nemá vplyv na pacientov, a že by to naopak malo zvýšiť dostupnosť a zlepšiť služby.

Budete žiadať peniaze zo štátneho rozpočtu?

Príspevok štátu je politický konsenzus vlády, ministerstva zdravotníctva a ministerstva financií. My môžeme len transparentne prezentovať opatrenia, ktoré sa snažíme robiť, čo najpresnejšie zostaviť finančné dopady a upozorniť na to, že vzniká deficit v systéme.

Minister zdravotníctva sa vyjadril, že ak nedostane peniaze, končí. Aj vy?

Máme pred sebou ťažký rok. A neskrývame to ani v ozdravnom pláne, že len zdroje, ktoré sa očakávajú od ekonomicky aktívnych poistencov a za poistencov štátu nám nebudú stačiť na to, aby sme pokryli všetky záväzky.

O tom, ako sa pokryje rozdiel, či to bude navýšenie platby štátu, alebo iným, externým financovaním VšZP, intenzívne rokujeme s našim akcionárom, teda s MZSR. Naozaj by som nechcel vstupovať do politických diskusií o tom, koľko sa uvoľní zo štátneho rozpočtu, prípadne či sa to bude riešiť externým financovaním formou pôžičky.

Z boja teda neutečiete.

Utekať by sa nemalo, som presvedčený že naše úsilie má zmysel. Z boja sa uteká  až keď bude situácia beznádejná.

A to zatiaľ nie je?

Zatiaľ nie.

V súvislosti s rekordnou stratou sa hovorí o zodpovednosti bývalého vedenia. Uplatnili ste si škodu?

Pokuty, ktoré nám boli uložené za medializované kauzy (klinika Kostka a teta Anka- pozn.red.) sme si v zmysle zákona uplatnili voči bývalým členom predstavenstva ako kolektívnu zodpovednosť. Nikde som však netvrdil, že za stratu 200 miliónov eur VšZP môže výlučne bývalé vedenie. Strata vznikla z niekoľkých dôvodov. Jedným z nich je znižovanie zdrojov v systéme zavedením odpočítalnej položky, na nás to malo dopad okolo 120 miliónov eur.

Tento rok sa zase znížil príspevok štátu za svojich poistencov. Toto všetko sú okolnosti, ktoré vplývajú na príjmovú stránku, ako keby tlmia rast príjmov. Napríklad tento rok prognozujeme medziročne nárast príjmov o menej ako jedno percento. Aj na strane výdajov boli systémové opatrenia, ktoré mali na to vplyv.

Napríklad?

Napríklad takzvaný „mzdový automat“, ktorý automaticky navyšuje náklady na poskytovanie zdravotnej starostlivosti tým, že sa indexujú platy lekárov a sestier a zdravotné poisťovne to musia nejako kompenzovať. Ďalším príkladom bola dohoda spred troch rokov so sieťami ambulantných poskytovateľov, podľa ktorej sa v troch tranžiach zvyšovali ceny bodu.

Vlani sa zrealizovala posledná z nich, išlo o zvýšenie o 8 percent, ktoré nebolo kryté zdrojmi. Nechcel by som teda, aby niekde zaznelo, že celých 200 miliónov ide na vrub bývalého vedenia. Samozrejme boli medializované kauzy, ktoré na celkový výsledok mohli mať vplyv, ale zďaleka nie v takom rozsahu, ako je očakávaná strata VšZP.

Ako reagovalo bývalé vedenie?

Poslali sme im výzvu na úhradu, oni reagovali, že sa necítia zodpovední. Aj napriek ich vyjadreniam VšZP na žalobe trvá v celom rozsahu.

A čo akcie spoločností v pôsobností štátu ako je NUSCH, VUSCH alebo NOU? Je reálne, že sa časť dostane pod VšZP?

Toto nie je otázka na mňa, ale na akcionára. My sme pripravili ozdravný plán, ktorý adresuje problém rozdielu medzi príjmami a výdavkami poisťovne, a medzi nákladmi a výnosmi. Ale problém solventnosti zdravotnej poisťovne je primárne zodpovednosť akcionára.

Po potvrdení hospodárskeho výsledku za minulý rok budeme mať vlastné záporné imanie, a kým budeme mať vlastné záporné imanie, tak sa zo zákona nachádzame v režime ozdravného plánu. Preto je okrem zastabilizovania ekonomickej situácie potrebné nájsť aj riešenie z pohľadu Obchodného zákonníka a hodnoty vlastného imania.

Bývalý minister R. Zajac upozorňoval na riziko takého kroku s tým, že i keď nejde o skrytú privatizáciu ako tvrdí Miroslav Beblavý, ale že nikdy sa nevie, aká teta Anka opäť zasadne do poisťovne...

Minister zdravotníctva sa to snažil jasne vysvetliť, že aj keby sa uvažovalo, že pár akcií prejde pod VšZP, tak manažérsku kontrolu si ponechá MZ. Takto by sa nič nezmenilo, len by sa časť akcií presunula z MZ na VšZP, ja v tom veľké riziko nevidím. Ani nemám ambíciu riadiť srdcovocievne ústavy.

Čakali ste pred desiatimi mesiacmi, keď ste nastupovali, že tu nájdete až tak veľkého kostlivca v skrini?

Otvorene sa priznám, že aj napriek tomu, že som sa snažil na to mentálne pripraviť, zostal som zaskočený.

Keby ste vedeli, čo vás tu čaká, zobrali by ste to?

Myslím, že výsledok hospodárenia bol veľmi prekvapivý pre všetkých s ktorými sme prišli na rezort a určite nám nezjednodušil realizáciu všetkých vecí, ktoré by bolo potrebné v rezorte urobiť.

A čo limity? Neplánujete ich zrušiť?

Zatiaľ nie sme pripravení na zrušenie limitov. Máme na to niekoľko dôvodov. Limity sú jeden z mála nástrojov, ktoré máme na reguláciu výdavkov na zdravotnú starostlivosť. A v súčasnej situácii, v ktorej sa nachádzame, sa ho nemôžeme vzdať. Môžeme ho modifikovať, ale nie zrušiť.

Ale čo je dôležité, potom, s čím som sa posledné mesiace stretával, nie som úplne presvedčený, že úhrada za výkony je vždy jedna k jednej v pomere s nákladmi, ktoré s tým súvisia.

Mojou ambíciou je nájsť model, ktorý by lepšie zohľadnil skutočné náklady na poskytnutie zdravotnej starostlivosti. Vtedy by bol priestor zrušiť limity. Typický príklad je MR a CT, kedy hovoríme o tom, že zhruba tretina bodu za CT alebo MR vyšetrenie sú investičné náklady, ktoré je potrebné vynaložiť na vybudovanie a nakúpenie prístrojov. Ale po dosiahnutí istého počtu bodov už preplácať ďalej túto jednu tretinu bodu nemá zmysel, pretože sa pokryli celé investičné náklady. Čo je potom tá tretina?

Čistý zisk pre poskytovateľa.

Ale ten by sme nemali platiť. My zaplatíme tie investície. Presne to je typický príklad toho, že o zrušení limitov sa dá uvažovať až potom, keď nájdeme nejaký efektívnejší model ohodnotenia.

Aký by to bol? Kombinácia kapitácie a platby za výkony? Už roky sa vedie diskusia o tom, že to financovanie všeobecných lekárov len kapitáciou a špecialistov len za výkony nie je úplne optimálne.

Myslím si, že správne riešenie by bolo niekde v strede. U každého nájsť nejakú formu či už kapitácie alebo fixnej platby, ktorá by pokryla časť fixných nákladov a zmenšiť variabilnú zložku, v ktorej by sa ponechala zásluhovosť, počet vyšetrení, účinnosť liečby a podobne.

Nie je problém aj v tom, že katalóg výkonov je starý 12 rokov?

To je súčasť problému, ale nie je jeho jediné riešenie. Problém so štruktúrou, nech máme akýkoľvek zoznam výkonov a dohodneme sa na jednotkovej cene výkonu, je, že jednotková cena obsahuje režijné alebo fixné náklady a variabilné náklady. Variabilné náklady môžeme preplácať bez limitu, ale fixné náklady by sme mali preplácať iba do limitu skutočných fixných nákladov poskytovateľa. To sa ukázalo pri CT a MR. Bolo by potrebné prísť s novšou formou financovania.

Plánujete rozbehnúť diskusiu s MZ, keďže toto musí ísť legislatívnou cestou? Prípadne s inými poisťovňami a lekármi?

Určite áno. To je napríklad vec, kde mne osobne je ľúto, v akej situácii sme našli VšZP, pretože to by bola veľmi prospešná vec, ktorej by som chcel venovať viac energie ako môžem teraz popri ozdravnom pláne.

Katarína Lovasová
Sekcia: Rozhovory Autor: Katarína Lovasová, šéfredaktorka ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 87