Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Skúsenosti z Francúzska priniesol do Bojníc. S biologickou sieťou mal len jeden pokus

2. október 2017 - „Zobralo mi to dva roky života, lebo išlo o niečo nové, hrozili z toho komplikácie, plus bolo v hre aj dosť veľa peňazí. Nebolo to jednoduché, ale odmenou je, že to dobre dopadlo,“ hovorí o použití biologickej sieťky, ktorú pacient dostal v poslednej chvíli, primár Chirurgického oddelenia Nemocnice s poliklinikou Prievidza so sídlom v Bojniciach MUDr. Roman Velický.
 
Úspešne dopadla nominácia medzi TOP inováciami v zdravotníctve 2017 aj pre Nemocnicu s poliklinikou Prievidza so sídlom v Bojniciach. Nominácia sa týkala prípadu pacienta, ktorý absolvoval opakované laparotómie s vytvorenou enterokutánnou fistulou v teréne recidivujúcej incisionálnej hernie riešenej plastikou pomocou prolénovej sieťky. Zdravotné problémy pacienta sa podarilo vyriešiť a stabilizovať až v bojnickej nemocnici, a to hlavne vďaka tímu Chirurgického oddelenia nemocnice pod vedením primára MUDr. Romana Velického.

Oddelenie je momentálne v rekonštrukcii a na chodbách sa stretávajú zdravotníci s robotníkmi. Primár s priateľským úsmevom hovorí: „Sme trošku v bojových podmienkach.“ Fascinuje ma, že ani takéto podmienky nebránia odborníkom v bojnickej nemocnici vykonávať svoju prácu.

Roman Velický je rodák z Krompách a po štúdiu medicíny v Bratislave nastúpil do bojnickej nemocnice, kde je od roku 2011 primárom Chirurgického oddelenia. Ako zaspomínal, od malička chcel byť lekárom, „najskôr ma ťahala veterinárna medicína a až neskôr humánna.“ Chirurgia ho oslovila, keď rok pracoval ako sanitár na chirurgii v Krompachoch. Veľmi ho očarilo, že chirurg dokáže liečiť aj slovami. „Na oddelení bol pán, ktorému amputovali nohy a jeho jediná myšlienka smerovala k tomu, či ešte bude môcť ísť ku svojim včielkam. Primár na chirurgii mu povedal, že, samozrejme, ešte bude môcť ísť ku svojim včielkam. Veľmi sa mi páčilo, ako dokázal upokojiť pacienta, aj preto som si vybral chirurgiu,“ porozprával o svojich začiatkoch primár R. Velický.

Nominácia s biologickou sieťkou

Ocenenie inovácie, ktorá spočívala vo využití biologickej sieťky u konkrétneho pacienta, primára potešilo. Veľmi si ho váži, ale zároveň prízvukoval, že predstavuje aj záväzok do budúcnosti. „Teší ma, že sa ľudia o mňa zaujímajú kvôli mojej profesijnej stránke, kvôli úspechom, a nie kvôli neúspechom. Lebo ako hovorievam, úspech je všetkých, neúspech iba jedného,“ pousmial sa.

Na trhu sa nachádza niekoľko typov sieťok, ktoré sa v medicíne používajú, a aj spomínaná biologická sieťka je na slovenskom trhu kategorizovaná. „Biologická sieťka má skvelú vlastnosť, že sa k nej organizmus správa inertne, nehrozia tam žiadne zápalové komplikácie,“ vysvetľuje nadšene R. Velický, no zároveň dodáva, „jej najväčšia nevýhoda je ekonomická náročnosť.“ Na Slovensku sa teda sieťka dá použiť, nie je však cenovo bežne dostupná a väčšinou ju zariadenia dostávajú na základe výnimky, čo bol aj tento prípad.

S biologickou sieťkou mal primár R. Velický príležitosť pracovať v rámci tréningového pobytu v Elankurte vo Francúzsku v roku 2012. Práve vďaka tejto skúsenosti, poskytnutým materiálom a prednáškam prišlo použitie biologickej sieťky u tohto pacienta ako najvhodnejšie riešenie.
Pri otázke, či ho nelákalo dlhodobejšie pôsobenie v zahraničí, odpovedal razantne nie. „Všade majú svoje problémy, skúsenosti, záležitosti, ktorými sa boria, a nezdalo sa mi, že niekde je to lepšie ako u nás,“ zhodnotil R. Velický.

Komplikovaný prípad pacienta

Pacientov zdravotný stav bol veľmi špecifický z každej stránky. „Takých pacientov v regióne, ani na Slovensku, nie sú stovky ani desiatky,“ skonštatoval primár. Ťažkosti pacienta sa začali komplikáciou pri operácii žlčníka, pri ktorej došlo k poraneniu žlčových ciest. Situáciu následne riešili v Martine, kde mu robili digestívnu anastomózu. „Keďže už vtedy tam bol zápal pobrušnice, pacient si to odniesol ,len‘ ranovou infekciou. A tým, že sa to sekundárne hojilo, vznikla prietrž v brušnej dutine priamo v jazve, ktorá sa sekundárne hojila,“ vysvetlil R. Velický v skratke stav pacienta a dodal: „To mu potom znovu liečili v Martine a pacient podstúpil hernioplastiku brušnej steny, pri ktorej použili prolénovú sieťku.“ Po opakovaných atakoch zápalu žlčových ciest došlo sekundárne k infekcii sieťky s vynútenou recidívou a chronickou purulentnou fistuláciou.

„Pacient ležal u nás zhruba raz do mesiaca v ťažkom stave, ale vždy sa z neho nejakým spôsobom veľmi rýchlo dostal,“ poznamenal primár. „Do aplikovanej sieťky sa mu však dostala infekcia. Rokmi, lebo u pacienta celý tento stav trval možno päť-šesť rokov, a prítomnosťou chronickej infekcie mu začala sieťka pomaly hnisať,“ pokračuje primár Velický. Išlo o drobné pľuzgieriky, z ktorých pacientovi vytekal hnis. V dôsledku chronickej infekcie „mu z brušnej steny ostala koža, časť podkožia a svaly sa mu končili na úrovni predných axilárnych čiar“, priblížil primár následky infekcie.

V bojnickej nemocnici mu prítomný infekt opakovane liečili, „ale z nášho pohľadu to bolo neriešiteľné. Jediné, čo pripadalo do úvahy, bolo vybrať sieťku aj s časťou brušnej steny. Avšak zostal by mu tam obrovský defekt, ktorý nebolo čím prekryť,“ zmienil sa R. Velický. Ako spomenul, išlo o pacienta na dôchodku, vášnivého entomológa. „Vždy sme mu to preliečili antibiotikami, on potom pobehal po svete, nazbieral zopár motýľov, prišiel, a znova sme ho preliečili,“ vysvetlil primár kolotoč s pacientom.

Akú-takú nádej ešte vkladali do špecializovaného pracoviska na Slovensku, Kliniky rekonštrukčnej chirurgie. „Napadlo mi, že by mu tam mohli urobiť rekonštrukciu brušnej steny. Čiže vybrali by časť brušnej steny a nahradili ju nejakými posuvnými lalokmi,“ zhrnul R. Velický. Z kliniky však prišla záporná odpoveď s tým, že kým bude prítomná infekcia, do zákroku sa nepustia. „Tu sa začal začarovaný kruh, lebo infekciu sme zvládnuť nevedeli, keďže išlo o cudzí materiál. Na klinike nášho pacienta tiež nemali ako liečiť, keďže infekciu stále mal,“ spomína primár.
Tím na Chirurgickom oddelení NsP Prievidza preto hľadal najvhodnejšiu možnosť, ako vyriešiť komplikovaný stav pacienta. Pokiaľ dochádzalo „len“ ku hnisaniu, tak to až taký problém nebol. „Zobrali sme stery, išlo o citlivý mikrób, ktorý reagoval na všetko,“ uviedol vedúci tímu R. Velický. „Problém nastal, keď sa zmenila produkcia a už nešlo o hnisavý obsah, ale o črevný. Jednoducho, sieťka bola tak nalepená na črevá, že došlo k arózii črevnej kľučky a ku komunikácii s črevom. Črevo sa dostalo s črevným obsahom až na povrch brušnej steny a začalo fistulovať smerom von,“ dodal.

Geneticky upravená bravčová koža

Takýto stav už problémom bol, pretože už nešlo „iba“ o kozmetickú záležitosť, ale aj „o nutričnú a aj celá produkcia bola oveľa väčšia ako pri hnise“, vysvetlil primár. Pri zvažovaní lekárov, aký postup by bolo najoptimálnejšie zvoliť, napadlo primárovi Velickému, že možno práve biologická sieťka by bola pre pacienta riešením. „Keby sme odstránili časť brušnej steny, môžeme použiť biologickú sieťku, čo je geneticky upravená bravčová koža, ktorá môže ísť do takého terénu. Navyše, môže na určitý čas alebo aj natrvalo nahradiť časť brušnej steny. Všetko som si premietol, naplánoval a zvažoval riziká, ktoré by súviseli s tým, že budeme musieť odstrániť časť brušnej steny, zrušiť črevnú fistuláciu, a to znamenalo odstrániť časť tenkého čreva. Riziko bolo, že pán už bol po opakovaných operáciách brušnej dutiny,“ priblížil R. Velický.
„Nevedeli sme presne, do akého terénu ideme. Vedeli sme, že skôr ako budeme môcť aplikovať biologickú sieťku, budeme si musieť vysanovať prostredie, lebo sieťka nemôže ísť do infekčného terénu. A, samozrejme, nevedeli sme dopredu odhadnúť mieru rizika infekcie. Aplikácia sieťok pri podobných diagnózach je na našom oddelení samozrejmosťou, no nikdy nešlo o taký špecifický prípad ako u spomínaného pacienta. Bola to raritná situácia,“ dodáva Roman Velický.

Navyše, špecialisti z oddelenia mali len jeden pokus, jednu sieťku, ktorú im poisťovňa schválila. Ak by to nevyšlo, sieťka by sa mohla vyhodiť, pacientovi by nepomohli, a okrem toho by nastala ešte väčšia komplikácia tým, že by pacientovi ostalo otvorené brucho, ktoré nemali čím prekryť. „Materiálov, ktoré sa používajú pri ,open abdomen‘, je množstvo, ale priamych skúseností alebo dobrých výsledkov z liečby nie je veľa,“ zhodnotil primár. Pri každom článku, na ktorý narazil, našiel, že to možno označiť za kameň trpezlivosti každého chirurga a aj pacienta, keďže operatér ide do neznámych vôd a nikdy nevie, ako môže daný organizmus zareagovať, čo bol aj prípad lekárov z bojnickej nemocnice.

Použitie biologickej sieťky

Samozrejme, pred zákrokom pán primár poučil pacienta o rizikách zákroku, čo všetko sa môže stať a s čím všetkým budú lekári bojovať. „Predstava, ktorú som mal, sa každý deň menila, lebo realita bola úplne iná. Jednoducho, človek nie je auto, na ktorom stačí vymeniť súčiastky a je v poriadku. U človeka ani netušíte, čo všetko sa môže skomplikovať,“ povedal primár.

Tím lekárov sa v prvej etape zákroku rozhodol, že odstráni časť brušnej steny s pôvodnou sieťkou. Brušná stena a sieťka boli už tak spojené, že sa nedali od seba oddeliť. Následne zrušili pacientovi črevnú komunikáciu, spravili mu novú črevnú spojku a použili systém podtlakovej terapie, ktorá sa aplikuje do brušnej dutiny na určitý podtlak. „Predstava bola taká, že počkáme dva-tri dni a ak nevznikne žiadna infekcia, zrušíme podtlakovú terapiu a implantujeme biologickú sieťku schválenú poisťovňou. Pred operáciou som si vymeral, akú veľkú sieťku budeme potrebovať, a čakali sme, čo sa udeje,“ priblížil R. Velický.

Pacient sa však za dva-tri dni dostal do ťažkého septického stavu a lekári nevedeli, čo presne sa udialo. Pacient mal vysoké teploty a skončil na Oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny. Vedúci tímu R. Velický si stav pacienta vysvetľoval tým, že s najväčšou pravdepodobnosťou došlo k dehiscencii anastomózy. „To je pri podtlakovej terapii locus minoris resistentiae (črevná anastomóza), a tým mohlo dôjsť k tomu, že sa anastomóza rozpadla a črevný obsah išiel do brucha,“ vysvetlil.
Lekárom teda nezostávalo nič iné, iba pacienta nanovo zrevidovať, otvoriť a pozrieť sa, čo sa v tele udialo. Našťastie, infekcia nebola prítomná, anastomóza držala, bola suficientná, no napriek tomu prebiehal uzdravovací proces pomaly a čas utekal, pretože ak je dutina brušná pridlho otvorená, „organizmus má úžasnú schopnosť všetko ohraničiť a dôjde k rozšíreniu samotnej rany. Nazýva sa to lateralizácia okrajov a vzniká obrovský defekt. Čas, kedy sa dá s tým ako-tak niečo urobiť, je zhruba sedem až desať dní. Tak sme si po tých siedmich až desiatich dňoch povedali, že ak tam teraz nedáme sieťku, tak ju tam nedáme nikdy,“ zhrnul R. Velický.

Pacient sa mal relatívne dobre, bol na strave, dobre toleroval podtlakovú terapiu, ktorú mu v priebehu troch, štyroch dní na oddelení menili, a „mal už aj počínajúcu pasáž, ale stále to nebolo také, akoby som si predstavoval, že by to malo byť. Už sme však nemali veľmi na výber, brucho bolo čisté, prejavy sepsy už nemal, tak sme sa rozhodli, že mu sieťku implantujeme,“ vysvetľuje primár chirurgického oddelenia a dodáva: „Techniku, ako sa sieťka implantuje, som mal odpozeranú z pobytu z Francúzska. Sieťku sme mu implantovali, už to bolo veľmi natesno, dá sa povedať, že na poslednú chvíľu, lebo bol problém dotiahnuť okraje. Preto sme si pomohli transfixačnými stehmi. Veľkú podtlakovú terapiu, ktorá sa dáva do brušnej dutiny, sme mu už aplikovali na vrch sieťky a znova sme čakali, čo sa udeje, lebo skúsenosti s biologickými sieťkami na Slovensku nie sú.“
Podľa dostupných informácií o sieťke však lekári čakali, že by nové granulačné tkanivo malo prerastať cez biologickú sieťku. A asi po dvoch, troch týždňoch sa objavili prvé granulácie. Dotyčný pacient už nebol hospitalizovaný, liečil sa doma a do nemocnice chodieval raz za štyri až päť dní na preväzy.

„Urobili sme mu preväz, pozreli sa, ako to vyzerá, odfotili, zdokumentovali, a takto to išlo aj dva mesiace, kým sa prostredie vysanovalo a pokrylo sa čerstvými granuláciami. Vtedy sme usúdili, že prišiel správny čas posunúť pacienta na plastiku na Kliniku rekonštrukčnej chirurgie, aby mu ranu prekryli epidermálnym štepom. S tým potom chodil na vyhojenie k nám. Kým sa to celkom vyhojilo, liečba trvala približne deväť mesiacov, keď bol prípad zdarne ukončený a pacient sa mohol vrátiť do normálneho života,“ opísal primár.

Celý prípad Roman Velický zhodnotil jasne: „Zobralo mi to dva roky života, lebo išlo o niečo nové, hrozili z toho komplikácie, navyše bolo v hre aj dosť veľa peňazí a sieťka bola iba jedna. Nebolo to jednoduché, ale odmenou je, že to dobre dopadlo. Aj keď som čítal články a publikácie o problematike biologických sieťok, nikde sa neuvádzali konkrétne rady, ako sa má postupovať. Skôr boli všetci dennodenne prekvapení vývojom liečby a vždy to chcelo, ako aj v našom prípade, nesmiernu dávku improvizácie.“

Možnosti bez sieťky?

Ak by primárovi R. Velickému nenapadlo využiť biologickú sieťku, bol by to pre pacienta, pravdepodobne, len ďalší z problémov. „Samozrejme, sú aj iné metódy, sú pracoviská, ktoré uzatvárajú defekty v dutine brušnej na rôznych extrakčných stehoch, kým sa natiahne časť kože, liečba je zdĺhavá, pre pacienta bolestivá a celý proces takisto končí plastikou brušnej steny,“ zhodnotil primár. Pacient a odborníci z bojnickej nemocnice mali aspoň výhodu, že nešlo o akútneho pacienta. Nemuseli prípad riešiť z hodiny na hodinu, mali čas premyslieť si celý zákrok, zvážiť všetky riziká a prebrať zákrok aj s pacientom. „Aj vďaka dobrému mentálnemu nastaveniu pacienta to tak dobre dopadlo,“ myslí si R. Velický.

Biologická sieťka nie je vekovo obmedzená, takže ju možno použiť aj pri detských pacientoch a jej aplikovanie nie je náročnejšie ako ostatné druhy sieťok. „Pre pracovisko, ktoré má zvládnuté aplikácie rôznych druhov sieťok, zvládnuté laparoskopické techniky, klasické operácie klasických prietrží, samotná aplikácia nie je vôbec zložitá. Len človek musí mať aspoň ako takú skúsenosť alebo minimálne vedieť, čo ide robiť, lebo sieťku potrebujete dostať z vnútornej strany, aby brušná stena z časti zakrývala sieťku a zafixovať ju tak, aby tam držala,“ priblížil R. Velický.

Iné TOP inovácie?

Medicína je sféra, ktorá napreduje míľovými krokmi a stále objavuje, skúma niečo nové. Pri otázke, čo primár považuje za inováciu v zdravotníctve, uviedol správnu diagnostiku pacienta. „Teší ma, že sme poskladali mozaiku liečebných krokov u tohto pacienta, s celou jeho chorobnosťou, aj s atribútmi, ktoré vstúpili do liečby. Že sme vďaka tomu dokázali celý prípad zvládnuť, a ešte viac ma teší, že biologická sieťka v tomto prípade fungovala. Ale pokrok, aj čo sa týka chirurgie, celkovo v medicíne ide tak dopredu, že si myslím, že inovácií bude veľmi veľa,“ povedal.

Na záver sme sa rozprávali o možnostiach, čomu by sa primár venoval, ak by nebol ničím a nikým žiadnym spôsobom limitovaný. R. Velický priznal, že má obrovské šťastie, že v nemocnici bolo vždy vedenie, ktoré mu nezväzovalo ruky. Ďalej uviedol, že by sa chcel v chirurgii venovať svojej srdcovke, ktorou je laparoskopická chirurgia.
„V našej nemocnici robíme širokú škálu laparoskopických výkonov, ktoré sú náročné na špeciálny zdravotný materiál. Na našom pracovisku sa až 90 percent všetkých výkonov na tráviacom trakte realizuje miniinvazívne. Operačne laparoskopicky riešime všetky typy prietrží, komplikácie a aj ich následné recidívy. Laparoskopicky do portfólia patria, samozrejme, operácie žlčníka, bránicových prietrží, operácie na pečeni a pankrease, rutinou sú aj laparoskopické operácie na hrubom čreve a konečníku. Operácie slepého čreva konvečným spôsobom už ani nerobíme. Hrdo môžeme vyhlásiť, že v rámci štatistík sa radíme medzi 10 nemocníc v rámci celého Slovenska s takýmto trendom inovácií,“ vysvetľuje primár Velický a dodáva: „Zatiaľ mi nikto nepovedal, že toto nemôžeš použiť, toto nemôžeš urobiť. Keby sa mi to stalo, vtedy by som mohol uvažovať o tom, čomu by som sa chcel venovať, ale zatiaľ každý môj ,vrtoch‘, inovácia alebo niečo, čo sme doniesli do nemocnice zo Slovenska alebo z Európy, mi bolo umožnené. V tomto smere sa nemôžem na nič sťažovať. Doteraz mi vychádzali všetci v ústrety,“ uzavrel primár Chirurgického oddelenia NsP Prievidza MUDr. Roman Velický.
Sekcia: Rozhovory Autor: Jana Andelová
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 17