Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Akreditácia nie je bonifikovaná

10. apríl 2017 - MUDr. David Marx, PhD. je riaditeľom Spojenej akreditačnej komisie ČR, ktorá okrem iného hodnotí české nemocnice. Vlani pridelila certifikát kvality a bezpečnosti aj trom slovenským zdravotníckym zariadeniam
Na základe čoho vznikla vaša akreditačná komisia?

Korene siahajú do začiatku 90. rokov minulého storočia, keď v zdravotníctve postsocialistických krajín boli aktívne rôzne, reformy podporujúce zahraničné inštitúcie. Jednou z tých veľkých, ktorá pôsobila v Česku, bola federálna agentúra United States Agency for International Development (USAID) zo Spojených štátov.

Našej zdravotníckej reprezentácie sa pýtala, čo by najviac potrebovali. Jednou z motivácií bola aj organizácia rôznych návštev v amerických inštitúciách. Spolupracoval som vtedy s vedením Asociácie nemocníc ČR a veľmi nás zaujal systém akreditácie nemocníc podľa kvality, systém riadenia kvality a bezpečnosti v USA.

Nečakali vtedy nemocnice skôr nové prístroje?

Chceli sme, aby projekt pre Česko nebol len o tom, že nám privezú do nemocníc lôžka a prístroje, ale že by sa naši ľudia mohli naučiť, ako funguje procesné riadenie v zdravotníctve, akreditácia a riadenie kvality.

USAID vytvoril v roku 1993 projekt, zahrňujúci Česko, Slovensko, Poľsko a Maďarsko. Cieľom projektu bolo, aby sa vytvorili národné akreditačné štandardy pre nemocnice.

Veľa práce prebiehalo individuálne, lebo sa pomerne dosť líšila legislatíva jednotlivých krajín. Dodnes prežili len dva systémy – český a poľský, v ostatných štátoch to akosi išlo do stratena.

V Česku sme mali v roku 1998 hotový systém štandardov, mali sme akreditačnú metodiku, ale stále sme nemali zastrešujúcu organizáciu.

Preruším vás – americké štandardy a hodnotiace kritériá boli jednoducho odkopírované? Boli vhodné na naše podmienky?

To nie, ale systém bol prenositeľný k nám. Samozrejme, definícia toho, ako sa robí monitoring pacienta, či ako funguje ošetrovateľský proces sa preniesť nedá, to sa nedalo preniesť ani z Česka do Poľska, nieto z USA k nám.

Ale procesné riadenie a predovšetkým riadenie na základe zberu dát a ich analýz áno. V druhej polovici 90. rokov akreditačné systémy podľa vzoru amerických a kanadských vznikali v mnohých európskych krajinách.

V roku 1998 vznikla naša akreditačná komisia ako združenie právnických osôb asociácií nemocníc štátnych i regionálnych.

Teda od začiatku sa váš záujem sústredil len na nemocnice?

Spočiatku síce mali aký-taký záujem aj ambulantní špecialisti a praktickí lekári, ale skutočne sme vychádzali z toho, že najväčšie riziká sú v nemocniciach, takže sa zameriame na ne.

Podľa amerického systému to bolo od začiatku dobrovoľné, nemocnice sa samy rozhodli, či sa chcú podrobiť akreditácii.

Získavali sme skúsenosti, vypracúvali sme štandardy, ktoré sme aktualizovali – dnes využívame tretiu verziu štandardov pre následnú a dlhodobú starostlivosť, pre ambulantné zariadenia a pre zdravotnú starostlivosť v zariadeniach sociálnych služieb i pre zdravotnícku záchrannú službu.

Princíp dobrovoľnosti... Nebolo by efektívnejšie, keby nemocnice pravidelne povinne absolvovať akreditáciu?

V roku 2011 začal platiť nový zákon 372/2011 o zdravotných službách a podmienkach ich poskytovania, ktorý už legislatívne ukotvil externý systém hodnotenia kvality a bezpečnosti ako síce dobrovoľný, ale regulovaný.

To znamená, že je potrebná registrácia na ministerstve zdravotníctva na to, aby sa proces akreditácie mohol začať. Registrácia vychádza z naplnenia určitých minimálnych štandardov. Stále platí, že nemocnice sa akreditujú dobrovoľne.

Tam, kde zaviedli akreditáciu ako povinnosť, sa väčšinou znížila latka náročnosti. Keď je akreditácia povinná a je napr. viazaná na prípadnú stratu licencie, prejavujú sa politické tlaky na to, aby bolo hodnotenie mäkšie.

Dlho si však želáme, aby bola k akreditácii nepriama finančná motivácia, aby akreditované inštitúcie získali napríklad vyššie úhrady zo zdravotného poistenia. Tak ostatne v 50. a potom aj v 70. rokoch začínali s akreditáciami aj v USA, dnes takto funguje napríklad Izrael či Holandsko.

Niektoré naše zdravotné poisťovne akreditované zariadenia bonifikujú, ale keďže sa zdravotníkom zvyšujú platy, zrejme na rozšírenie bonifikácií nebudú prostriedky.

Koľko nemocníc je v USA akreditovaných?

Prakticky všetky. Nie sú akreditované len tzv. village hospitals, regionálne a oblastné nemocnice s niekoľkými lôžkami. Nie všetky americké nemocnice však akreditovala Joint Commission International, s ktorou úzko spolupracujeme a ktorá má najstriktnejšie kritériá.

V USA môžu akreditovať zdravotnícke zariadenia aj jednotlivé štáty, ktoré majú kritériá predsa len o niečo miernejšie. Mať akreditáciu je v USA brand, značka kvality, ale bez nej nemocnica nedostane zmluvu s federálnym vládnym verejným programom Medicare, ktorého cieľom je zdravotné poistenie.

Koľko zariadení akreditovala vaša komisia?

Doteraz sme akreditovali 143 zariadení od takých veľkých ako je Fakultná nemocnica Motol až po malé Domov ošetrovateľskej starostlivosti v Dolnom Rychnove. V Česku máme 192 nemocníc a do 300 zariadení sociálnych služieb.

Podľa počtu lôžok je v nemocničnom sektore akreditovaná niečo nad polovica zariadení, zo spomínaných 143 akreditovaných zariadení je vyše sto práve nemocníc.

Vnímame, že to nie je len kvôli brandu na stene v kancelárii riaditeľa, ani kvôli zvýšenej úhrade, ktorá skôr nie je ako je, ale hlavne preto, že to zariadeniam skutočne pomáha v skvalitňovaní práce.

Štandardizácia postupov sa tak týka takmer každej činnosti, ktorá súvisí s poskytovanou zdravotnou starostlivosťou či pobytom pacienta v zariadení. Začína už od príchodu pacienta a trvá až po jeho vyliečenie či stanovenie liečby.

Zjednodušene môžem povedať, že akreditácia nastaví poriadok v inštitúcii, opíše procesy, zozbiera dáta, stanoví konkrétne ciele. Manažér zariadenie môže pokojnejšie spávať, akreditácia sa netýka len klinickej starostlivosti, ale aj súvisiacich procesov, ako je stravovanie, laboratóriá, požiarna bezpečnosť, evakuovateľnosť či plánovanie rizík.

A čo slovenské zdravotnícke zariadenia?

Vlani sme akreditovali prvé tri zariadenia aj na Slovensku podľa ambulantných štandardov – polikliniky zo siete ProCare, Polikliniku Central a Polikliniku Betliarska v Bratislave a Polikliniku Košice na sídlisku KVP.

Radi by sme sa venovali na Slovensku aj ďalším zariadeniam, či už zdravotníckym alebo zariadeniam sociálnych služieb. Je možné, že perspektívne budeme akreditovať nemocnice siete Svet zdravia.

Štátne zariadenia sa akreditácie neobávajú?

Myslím si, že nie. Zo 14 priamo riadených organizácií majú nejaký typ akreditácie či certifikácie všetky, vrátane takého prestížneho zariadenia ako je pražský IKEM.

Dajme si jeden príklad – naše nemocnice úspešne utajujú nozokomiálne nákazy, prakticky všade ich je nereálne minimum. Neviem, aká je „pravdomluvnosť“ českých nemocníc, ale viete mi povedať, že po získaní akreditácie si nemocnica nemôže dovoliť viac tieto údaje tajiť?

Musím povedať, že v rámci akreditačnej prípravy a akreditácie samotnej nehodnotíme reálny výskyt nozokomiálnych nákaz v nemocniciach, ale metodiku. Znamená to, že ich nebudeme hodnotiť zle za to, že majú výskyt nozokomiálnych nákaz 1,3 percenta, keď vedia, že sa ešte nedostali k endemickej hladine.

Veľa nemocníc si zaviedlo krížové kontroly. Mikrobiologické laboratóriá ich spätne upozornia, že to bola určite nozokomiálna nákaza a mali ste ju nahlásiť a je zjavné, že trend hlásenia reálnych údajov sa u nás zlepšuje.

Zďaleka však ešte nie všade sa dostali k už spomínanej endemickej hladine. Tých 5 až 10 percent výskytu nozokomiálnych nákaz závisí veľmi od typu zariadenia.

Napríklad v oftalmologických centrách je výskyt minimálny, na chirurgických oddeleniach nemocníc je to horšie. Ale sú nemocnice, ako napríklad Nemocnica Písek, kde sa skutočne dostali na reálnu hladinu, hoci máme nemocnice, kde im to uniká.

V každom prípade v procese akreditácie sledujeme aj prevenciu nozokomiálnych nákaz, teda napríklad dezinfekciu rúk, ako to reálne prebieha, sledujeme dáta, či sú k dispozícii stery, či personál, ale aj pacienti vedia, ako majú postupovať.

Podporoval či podporuje činnosť komisie rezort zdravotníctva?

My sme priamu podporu nechceli, pre nás je dôležitá nezávislosť. Jedine v roku 1998 ministerstvo zdravotníctva vydalo metodický list, ktorým informovalo, že existuje Spojená akreditačná komisia ČR.

Boli by sme veľmi neradi, keby sa do týchto procesov štát púšťal intenzívnejšie. Bohato nám stačí fenomén registrácie, nastavili sme to podobne ako špecializačné vzdelávanie.

Štát registruje poskytovateľov špecializačného vzdelávania, ale ako to robia, ako sú na tom ekonomicky, ako sa riadia, to je už ich vec. Máme akýsi cestovný poriadok, ale ako jazdíme, kam jazdíme, je na nás. To nám vyhovuje.

Ako prebieha akreditácia v praxi? Vaši konzultanti prídu, zistia nedostatky, upozornia na „nemanažérov“, potom sa vrátia a zariadenie certifikát získa? Získal ho doteraz každý, kto sa na to dal?

V praxi máme vetvu konzultačnú a vetvu akreditačnú. Veľa z našich činností je edukačných. Robíme rôzne kurzy, napríklad o kvalite v prednemocničnej zdravotnej starostlivosti, prístrojovej technike, medicínskom práve – to vďaka intenzívnej spolupráci s pražskou právnickou fakultou Univerzity Karlovej a mnohé ďalšie.

Keď sa nám nemocnica ozve, aby sme v nej spravili audit ako na tom je, či by mohla, alebo nemohla ísť do akreditácie, idú tam naši konzultanti. Buď nemocnica chce, aby jej pomáhali pripraviť sa na akreditačný proces, alebo hneď požiada o audítorov, ktorí je zauditujú.

Zvyčajne, čo vychádza zo sedemnásťročných skúseností, ktoré si nemocnice aj odovzdávajú, je pre nemocnice výhodnejšie, ak príde niekto zvonku a jednak nič nepreženie, ale ani mu nič z potrebných štandardov nevypadne.

Prevádzková slepota je veľmi nepríjemná a nemocnice to vnímajú. Konzultanti povedia, čo treba spraviť a napraviť pre to, aby sa mohla nemocnica akreditovať. Je veľmi málo zariadení, ktoré nás pozvú priamo bez konzultačnej prípravy.

Ale sú aj iné konzultačné firmy, ktoré túto vec pre zariadenia urobia a my potom už len akreditujeme. Tam, kde najprv nekonzultujú, sa skutočne môže stať, že akreditačné štandardy nenaplnia, akreditáciu nedostanú a celý proces sa začne od začiatku.

Ktoré konkrétne veci komisiu v procese akreditácie v nemocnici zaujímajú?

Všade nás zaujímajú rovnaké záležitosti, je jedno, či ide o malú alebo veľkú nemocnicu. Tretie vydanie akreditačných štandardov pre nemocnice, platné od roku 2014, má vyše 170 strán.

Hodnotíme dostupnosť zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti, jej kontinuitu, informáciu pre pacientov o ordinačných hodinách, možnosti pacientov objednávať sa, dostupnosť nemocnice, nadväznosť do komunity – či vedia praktickí lekári ako objednať pacienta do nemocnice, fungovanie výmeny informácií, čakacie lehoty u nás povinne zverejňované na webových stránkach nemocníc, diagnostiku, štandard vyšetrenia pri prijatí, plánovanie starostlivosti lekármi, sestrami, fyzioterapeutmi a ďalšími skupinami zdravotníkov, naplňovanie plánu, ordinácia i skladovanie liekov, liekové chyby.

Sledujeme nutríciu, ideme do laboratórií, na röntgen, zaujíma nás skladovanie nebezpečných látok i skladovanie a likvidácia nebezpečného odpadu, ale aj bezpečnosť samotných nemocníc a ich oddelení, evakuačný plán, ktorý musí každá akreditovaná nemocnica raz za rok preveriť, aby bolo isté, že v prípade potreby dokáže pacientov a ostatných ľudí dostať z nemocnice.

To je, ako sme už zistili, jedno z veľmi slabých miest českých nemocníc, ale ako viem z pôsobenia v Joint Commission International, nielen českých. Samostatná kapitola sú rizikové činnosti, ako napríklad anestéziologická a chirurgická starostlivosť, teda ako sa monitorujú pacienti, ako sa pred anestéziou vyšetrujú.

Pozornosť venujeme systému riadenia kvality a zberu dát, ochrane dát, kompetenciám zamestnancov, ochrane práv pacientov. Odmietame tézu, že keď niekto v roku 1982 spravil atestáciu, môže až do smrti všetko.

Rovnako odmietame tradicionalistické dikcie, že lekár predsa vie najlepšie, čo má vyšetrovať. Pacient je klient nemocnice a keď nemocnica rozhodne, že každý, kto príde, bude mať vyšetrený týmus, tak to bude mať a lekár to spraviť musí.

Určite sa nepozeráme len do papierov, ale približne dve tretiny času chodíme okolo pacientov, hovoríme s nimi, zoznamujeme sa s ich dokumentáciou, zaujímame sa, či vedia, čo sa s nimi v nemocnici robí, či je informovaný, hovoríme so zdravotníkmi.

Koľko je tých, ktorí akreditáciu nezískali?

Málo, z tých 143 zariadení, ktoré sme doteraz akreditovali, osem až deväť. Nie je to dané mäkkosťou kritérií, ale skôr tým, že majorita absolvuje konzultačnú prípravu a konzultanti im poradia, aby do toho ešte nešli, že je potrebné mnohé veci napraviť.

Máme povesť, že sme dosť striktní v reálnom miestnom šetrení. Ale ide nám hlavne o bezpečnosť pacientov a kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti. To je naša priorita.



D. Marx
(1960). Ukončil LF Univerzity Karlovej v roku 1984, odvtedy pracuje ako pediater vo FN Kráľovské Vinohrady v Prahe. Od roku 1993 sa venuje problematike kvality v zdravotníctve, bol poradcom ministra zdravotníctva pre kvalitu. Spoluzakladal SAK ČR, dne je jej riaditeľom, pracuje od roku 1998 i pre Joint Commission International ako konzultant. Na 3. LF UK v Prahe vyučuje pediatriu a verejné zdravotníctvo a sociálne lekárstvo. 

Foto: Milan Malíček
Sekcia: Rozhovory Autor: Branislav Janík
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 19